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1、背景介绍,TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛疼痛 运动能力下降关节粘连疼痛 血小板黏附度增高、血流速度减慢下肢深静脉血栓形成,TKA手术后疼痛控制分期,术后714天,术后47天,术后13天,术后6周3月内,早期,中间期,后期,恢复期,TKA术后7天以内是合理控制疼痛的关键期,原因,技术性非技术性手术区域的炎症反应止血带疼痛阈值下降术后功能锻炼胫骨髓腔内压力改变,手术部位的炎症反应,炎症致痛,组织损伤,PGs,手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子）PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化,释放,释放,促进释放,术后早期损伤局部即释放大量促炎细胞因子,术后炎症反应长
2、期存在,术后炎症的危害,帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应,术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复,术中止血带的使用,血管内皮损伤肌肉损伤神经损伤,合理使用止血带,缩短使用止血带时间神经肌肉损伤和时间、压力呈正相关降低止血带的压力肢体闭塞压（LOP），即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即LOP，然后根据LOP增加安全搏动数值作为止血带袖带充气压力,疼痛阈值下降,伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应,功能锻炼,手术区域血液机化,瘢痕组织形成,软组织、韧带收缩,切口及韧带的张力较大,术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负
3、面情绪会使患者的疼痛感觉放大,连续股神经阻滞（CPB）,优点：缓解患肢的静息痛和运动痛缺点：需要大剂量麻醉剂感染血肿,冰敷,麻痹局部神经末梢，减慢神经传导速度，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛减轻局部肿胀,鸡尾酒疗法（cocktail）,罗哌卡因 100mg吗啡 5mg复方倍他米松 7mg庆大霉素 16万单位,与生理盐水配成60ml,注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四头肌、髌下脂肪垫、其余关节囊、皮下,麻醉性镇痛,患者自控的静脉持续性给药（PCA）,椎管内硬膜外腔穿刺置管给药,包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞,麻醉性镇痛,镇痛泵,硬膜外置管给药,周围神经
4、阻滞,麻醉性镇痛,镇痛泵,硬膜外给药,周围神经阻滞,关节局部给药,中枢,周围,镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点,恶心、呕吐,头昏、精神萎、食欲减低,尿潴留,低血压,呼吸障碍,周围神经阻滞优点,尿潴留发生率降低,止痛效果好,吗啡用量减少,恶心、呕吐发生率降低,低血压发生率降低,患者满意度高,股四头肌肌力有减弱，但跌倒发生少,膝关节的神经支配,股神经：肌支：支配缝匠肌、股四头肌。皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3和髌下方的皮肤。关节支：分布于膝关节。闭孔神经：肌支：支配长收肌、股薄肌及膝关节。皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。股外侧皮神经：远端至膝关节外侧附近皮肤。坐骨神经：分布于膝关节囊后侧与外侧。,周围神经阻滞（PNB）,包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞对附加坐骨神经阻滞仍存争议,腰大肌间沟阻滞法改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法（包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入1520cm，到达骶髂关节上1/3水平,椎管内硬膜外阻滞股神经周围阻滞单次股神经阻滞连续置管腰丛神经阻滞连续置管股神经阻滞加坐骨神经阻滞,
