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1、乳腺外科发展趋势,民权县人民医院许从甫,.,引言,乳腺癌发病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23%,Global Cancer Statistics,2002.D.Max Parkin.CA Cancer J Clin,2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌发病率,引言,乳腺癌治疗模式,外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他,综合治疗,引言,“Radical”Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended”Margottini.1949 Urban.1951,“Modified”Patey.1949 Auchincloss.195
2、1,“Conservative”Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy”DavidKrag.1992,乳腺癌外科发展历程,引言,乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念,：倡导改善生活质量的保守手术（Conservative surgery）,保证治疗,改善生活质量,保乳手术（Breast-conserving surgery）,前哨淋巴结活检（SLNB）,保乳手术,保乳治疗模式人性化治疗典范,原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗,保乳手术,乳腺钼靶普
3、查保乳术开展率欧美：达50%，日本：40%中国：三甲医院10%-30%,钼靶 钙化灶DCIS,钼靶异常检出的恶性病灶,80%-90%钙化灶,原位癌,浸润性癌,保乳手术临床试验,2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访,Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,保乳手术术后复发,复发类型真正复发 35年内第二原发 1015年弥散性和炎性,Tara L.Am J Surg,2004,保乳手术术后复发,620年局部复发率：3%22%挽救治疗全乳切除再造再次保乳,探索阶段,保乳手术上海经验(1),1995-2002cT1/2,
4、cN0N=234 结果(中位FU=28.3月)局部复发:3(1.3%)远处转移:8(3.4%)5年DFS:87.9%5年OS:96.7%,Fan J.Chinese J Cancer Res,2005,保乳手术上经验(2),共识保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳,保乳手术本院经验(3),本院遵循的部分不宜保乳的条件肿块3cm肿块近乳头乳晕(3cm)乳头Pagets病部分DCIS(VNPI评分89)小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌腋窝淋巴结阳性,前哨
5、淋巴结活检(SLNB),替代腋淋巴结清扫？,传统腋窝淋巴结清扫,病理分期,判断预后,治疗作用,指导治疗,治疗意义下降,并发症显著,SLNB临床试验,SLNBALND vs.SLNBSLN(+)时ALND Veronesi等(2003)N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%，SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABP B-32N=5611，设计相似成功率 97.1%，假阴性率9.7%,SLNB地位,但缺乏长期结果,SLNB,ALND,ALN(-),SLNB本院经验(1),同位素示踪剂蓝色染料：检出率95假阴性率15一项评估SLNB的前瞻性临床研究,主要目的 比较手术
6、并发症和生活质量次要目的 比较腋窝复发率、DFS等,SLNB本院经验(2),对照组,300例T1-2N0,随机化,研究组,ALND,随访,SLN,Mast.Lump.,+SLNB,Mast.Lump.,+ALND,SLN,：对术式改良的积极探索和有效实施,技术层面的改进个体化实施个体化的手术指征修复手术,最佳的局控,最佳的外观,（一）：保乳手术,争议1：原发性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？本院以5mm为界3：广泛的导管内癌成分(EIC)5年LRR：EIC()15，EIC(-)1 保证切缘阴性可达到较好局控率,（一）：保乳手术,争议
7、4：年龄 年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道5：乳头Pagets病 术后并发症相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响,（一）：保乳手术,新发展乳腺MRI：评估、随访BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性新辅助治疗：为保乳和手术提供可能,（二）SLNB,技术探索和革新,蓝色染料,放射性核素,检出,检测,冰冻切片,印片细胞学,微转移检测及意义,连续切片,HE染色,免疫组化,其他分子生物学方法,术中切片,本院经验101例SLNB术中印片细胞学评估 敏感度 92.9%特异度 98.6%阳性预测值 96.3%阴性预测值 97.3%准确性 97.0%,（二）SLNB,（二）SLNB,新问
8、题体检LN肿大转移？2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？相关临床试验：ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01,（三）乳房再造,补充地位特殊价值,考察再造的标准1 不干扰治疗和预后2 达到美容效果,（三）乳房再造,一期优于二期 节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。首选自体组织 带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他,（三）乳房再造,，,保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神经末梢，局部复发率相似,保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mas
9、tectomy NSM)存在争议,（三）乳房再造,保留皮肤的全乳切除(SSM),（三）乳房再造,本院经验早期患者不适合保乳的DCIS(VNPI 8-9)乳头Pagets病再造意愿对期和局部复发病人需审慎,（三）乳房再造,本院经验,20002005 不适合保乳 一期再造 N=74,狄根红 等.中国癌症杂志，2006,（三）乳房再造,本院经验,平均随访15.2月，3例(4.1%)局部或区域复发，2例远处转移 再造效果的评价,狄根红 等.中国癌症杂志，2006,：外科与新兴影像学技术的结合,应用方向,乳腺MRI,钼靶 B超 MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量3维
10、立体重建,影像学引导的活检,细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone,影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导,X线立体定位空芯针活检,本院经验1999.11-2002.270例患者 71个病灶主要为BI-RADS 4结果 敏感性 92 特异性 100 血肿比例高，但无需处理,柳光宇 等.肿瘤,2004,影像学引导的微创手术,当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。,微创活检技术,微创手术,良性肿块,恶性病灶,科学性？可行性？,科学美容可行,：联合辅助治疗的综合化理念,乳腺癌一开始就是一种全身性的疾
11、病 Bernard Fisher,化疗和内分泌治疗,辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析),23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗,EBCTCG Lancet 2005,化疗药物及方案的发展,非蒽环类的联合化疗CMF,CMFVP蒽环类联合化疗联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序贯和替代(Milan A&B)剂量强度,剂量密度,HDCT紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)续贯:A P C or AC P/D,
12、FEC D联合:TA,TAC其他的或生物反应调节剂卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱生物靶向治疗与化疗策略结合,1970s,1980s,1990s,2000s,辅助化疗的疗效差异,含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,靶向治疗,针对HER-2 Herceptin辅助应用,NSABP B-31(US)(n=1960),HERA(ex-US)(n=5090),NCCTG N9831(US)(n=3046),BCIRG 006(global)(n=3222),综合治疗的有利选择,化疗和内分泌治疗,新辅助治疗使可手术率和保乳率上升,Ian E Smith.BMJ,2006.,化疗
13、和内分泌治疗,新辅助治疗-问题和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？,放疗和手术结合,复发事件/人年,EBCTCG.Lancet,2005.,保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险,综合化理念运用的典范,放疗和手术结合,技术改进(部分乳腺照射)近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗,放疗和手术结合,术中放疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TAR
14、Geted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi.Lancet 2005.,多学科综合治疗范例,患者数 同侧复发 TAM 334 45 放疗安慰剂 332 23 放疗TAM 334 9,NSABP B-21(1cm，LN(-)，IDC，保乳术),累计复发率,年,手术、放疗和TAM,综合治疗理念范例,手术、放疗和TAMNSABP B-24(DCIS，保乳术),患者数 同侧复发和对侧癌 放疗安慰剂 899 130 放疗TAM 899 84 P0.001,累计发生率,年,13.4%,紫杉类化疗联合赫赛汀,NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFS,Romond et al 2005,小结,乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念,Thanks,
