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1、血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理,德阳市人民医院肾内科 廖祖春,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,建立血管通路前的病史评价,病 史,临床意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄优势手 采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装史 中心静脉狭窄严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史 损害造瘘血管床糖尿病史 损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅血管通路史 影响瘘管重建瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择接受活体肾移植 临时通路即可,
2、建立血管通路前的体格检查,相关性,动脉系统 外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查 Allen试验 阳性，禁止建立桡A-头V内瘘静脉系统 是否水肿 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作 检查静脉走行 利于选择理想静脉 前臂粗细 可能影响造瘘部位选择 中心V或外周V插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 心血管评价 心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内 容,多普勒超声或影像学（DSA、CTA或MRI）检查,既往多次造瘘史因残余肾不适于造影者（MRI）,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血
3、管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,DOQI指南建议建立血管通路时机,自体AVF：GFR25ml/min,Scr 442umol/L 1年内需透析 人造血管内瘘：透析前至少36周 插管：透前进行,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,血管通路的类型,自体动静脉内瘘人造血管内瘘带涤纶套长期导管临时血管通路,自体动静脉内瘘的优势,更高的通畅率更少的相关干预更少的并发症更低的医疗费用,腕部 桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要静脉内瘘肘部 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘
4、,自体动静脉内瘘的部位,透析血流量(至少200ml/min)管口径足够大以便于穿刺足够的长度以便于行双针穿刺局麻下手术简单感染和血栓等并发症少尽可能长的使用寿命,理想的AVF 应具有下列特征,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,钛轮钉内瘘吻合器,人造血管内瘘常用血管部位,动 脉 静 脉,腕部桡A 肘窝肱A上臂下肱A,肘正中V近端头V远端头V肘部贵要V上臂贵要V,人造血管内瘘的建立和类型,患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVGPTFE是目前最好的合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上
5、臂具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定,袢型人造血管内瘘,袢型人造血管内瘘,为永久性血管通路成熟提供时间 自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3 4月)PTFE人造血管(3 6周)暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析)急性肾衰 短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析作为血管通路的补充 血管通路失败 人造血管修复或置换永久性血管通路 严重周围血管病 心输出量低,长期留置导管的适应症及用途,长期留置导管的优缺点,优 点 缺 点 可广泛使用 血栓形成和感染发生率高 可在多个 部位插入 有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风 险 不需要成熟时间 不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺 比其他血
6、管通路使用寿命短 无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行 放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易,临时性血管通路,中心静脉导管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉,临时血管通路置管适应症,有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,血管通路功能的评价,要求所有内瘘必
7、须成熟后才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流量要求；当瘘管满足“3个6原则”特征时（流量大于600ml/min，直径大于0.6cm，皮下深度小于0.6cm）；血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,血管通路并发症,血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成,血管通路相关感染,DOQI2000指南：初次AVF感染率1%，AVG感染率10%对于PC（长期导管），全身感染率的目标值3月10%,1年50%目前美国血管通路局部和全身感染率：AVF1%-4%,AVG11%
8、-12%,AVF感染的治疗,AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症时，停止使用瘘管,人造血管内瘘感染的治疗,研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗才能治愈AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染部分严重感染：全身抗生素治疗+去除人造血管新植入人造血管感染：抗生素+去除人造血管最初使用广谱抗生素（包括G+菌、G-菌和肠球菌）,长期留置导管感染的治疗,感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能
9、控制时拔管败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周,AVF狭窄和血栓的治疗,当AVF狭窄50%管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄30%；如效果应考虑手术矫正AVF血栓形成较AVG低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳,人造血管内瘘狭窄和血栓治疗,无血栓形成的狭窄，可用PTA或手术修复 理想目标：PTA6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄30%伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓治疗 理想目标：PTA溶栓：3月有效率40；手术切开：6月有效率50，1年40抗血小板治疗对预防A
10、VG血栓可能无明显作用,长期留置导管功能不良,一般认为，导管血流量300ml/min，即认为导管功能不良导管内血栓形成是导管失败拔管的常见原因尿激酶可使70-90的导管血栓溶解,长期留置导管血栓治疗,长期留置导管血栓,尿激酶溶栓,失败,导管造影拍片,纤维蛋白鞘,导管位置异常,引导钢丝更换导管,腔内血栓,连续6h导管内滴尿激酶,剥离器剥离,血栓摘除术,导管移位,调整导管位置,动脉瘤形成,动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血形成原因:过早使用瘘管 定点穿刺 穿刺技术差，反复血肿形成 瘘管近心端狭窄或硬化,动脉瘤治疗,避免在动脉瘤处穿刺，以免大出血大多数AVG动脉瘤需外科切除AVF动
11、脉瘤为良性过程，只有影响吻合口时需外科干预一般AVF动脉瘤只需用弹力绷带包扎，防止瘤体继续扩张即可,人造血管内瘘动脉瘤切除指征,瘤体膨胀迅速瘤体直径人造血管直径2倍影响人造血管表面血供瘤体感染,静脉回流障碍手肿胀,分流过大相对狭窄静脉分枝多回流障碍静脉堵塞,治 疗,外科干预（缩狭吻合口减少血流量、结扎分支、扩张狭窄静脉、闭塞内瘘等）,小 结,建立血管通路前，必须询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查，以了解血管情况.建立血管通路的时机是GFR25ml/min选择血管通路的一般顺序是自体A-V内瘘、人造血管内瘘和长期留置导管，特殊情况例外.血管通路使用过程中，需要定期评价血管通路功能感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，需及早发现、及时处理.,谢 谢！,
