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1、惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识,惠州市中心人民医院神经内科 黄晓东,惠州市中心人民医院神经内科,内容提要,惠州市中心人民医院神经内科,概况,癫痫持续状态(status epilepticus，SE)是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症。据国外文献报道病死率为 3%-33%。中国西南部地区 SE 的病死率为 15.8%。早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤，成为改变 SE 不良预后的关键。,惠州市中心人民医院神经内科,SE相关指南概况,专家共识的撰写方法,对癫痫持续状态（成人）文献（1962年至2012年10月，
2、来自Medline数据库）进行了检索与复习，采用2011版牛津循证医学中心证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别（A级推荐）。,惠州市中心人民医院神经内科,惠州市中心人民医院神经内科,癫痫持续状态的定义演变,惠州市中心人民医院神经内科,癫痫持续状态的定义演变,从理论上讲，SE是指持续性全身惊厥性癫痫发作时，患者缺乏自行终止这种状态的内在能力；在临床实际中，如果惊厥持续5min以上则有50%以上可能持续30min以上。惊厥持续5min以上有可能发生神经元的损伤，尤其是GTCS患者。,1999年Lowenstein及其他学者根据以下观点
3、,惠州市中心人民医院神经内科,SE新的定义,癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间期意识状态恢复不完全。（A级推荐）目的：以尽早开始AEDs初始治疗,中国专家共识推荐的新定义,惠州市中心人民医院神经内科,癫痫持续状态的分类及定义,惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epilepticus，CSE)：在所有癫痫持续状态发作类型中 CSE 最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。（A级推荐）微小发作持续状态(subtle status epilepticus，SSE)：是非惊厥性癫痫
4、持续状态(non-convulsive status epilepticus，NCSE)的一种类型，常发生在 CSE 发作后期，表现为不同程度意识障碍伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动。（A级推荐）,癫痫持续状态的分类及定义,难治性癫痫持续状态(refractory status epilepticus，RSE)：当足够剂量的一线抗 SE 药物，如苯二氮革类药物后续另一种抗癫痫药物（anti-epileptic drugs，AEDs）治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电时，称为 RSE。（A级推荐）超级难治性癫痫持续状态(super-refra
5、ctory status epilepticus，super-RSE)：2011 年 Shorvon 在第 3 届伦敦一因斯布鲁克 SE 研讨会上提出：当麻醉药物治疗 SE 超过 24 h（包括麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为 super-RSE。（A级推荐）,惠州市中心人民医院神经内科,惠州市中心人民医院神经内科,CSE 的治疗措施和目标,终止CSE的治疗,初始治疗：首选劳拉西泮 0.1mg/kg(1-2mg/min)静脉注射。若无劳拉西泮，可选地西泮10mg(2-5 mg/min)静脉注射，后续苯妥英钠18mg/kg（50 mg/min)静脉输
6、注。若无苯妥英钠，可选地西泮 10mg(2-5 mg/min)静脉注射，后续4mg/h 静脉泵注，或丙戊酸 15-45mg/kg（6 mgkg-1min-1)静脉推注，后续1-2mgkg-1h-1 静脉泵注，或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射，或左乙拉西坦1000-3000mg 静脉注射。静脉通路无法建立时，可予咪达唑仑10mg 肌肉注射。（B 级推荐）,惠州市中心人民医院神经内科,劳拉西泮的特点,静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，23min内生效。作用时间比地西泮长，可维持1248h。抗痫谱广。国外常用作癫痫持续状态首选药。目前国内无该药。,惠州市中心人民
7、医院神经内科,地西泮的特点,长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般12min即可生效，80%患者都能在5min内迅速止惊，作用可维持1530min。静脉给药，常用量每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg/次。本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时1530min可重复上述剂量一次，24h内可用24次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。,惠州市中心人民医院神经内科,丙戊酸钠的特点,对70%85%的SE有较好的控制效果。首次剂量15-45mg/kg静脉推注，以后按1-2mg/kg/h速度静脉滴注，总量2030mg/kg。它具有广谱
8、、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。,惠州市中心人民医院神经内科,终止CSE的治疗,首选药物失败，可后续其他 AEDs。(D 级推荐)CSE 终止标准为临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复。CSE 终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7 个半衰期），在此期间，静脉药物至少持续 24 h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。（A 级推荐）CSE 治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗。（A 级推荐）,惠州市中心人民医院神经内科,终止RSE,一旦初始治疗失败，31%-43
9、%的患者将进入 RSE，其中 50%的患者可能成为 super-RSE。此时，紧急处理除了即刻静脉输注麻醉药物外，还须予以必要的生命支持与器官保护，以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。推荐选择咪达唑仑（0.2 mg/kg 静脉注射，后续持续静脉泵注 0.05-0.40 mgkg-1h-1），或丙泊酚(2-3mg/kg 静脉注射，可追加 1-2 mg/kg 直至发作控制，后续持续静脉泵注 4-10 mgkg-1 h-1）。（B 级推荐）,惠州市中心人民医院神经内科,终止RSE,推荐的脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止，并维持 24-48 h。（A 级推荐）RSE 终止后，即刻予
10、以口服 AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7 个半衰期），静脉用药至少持续 24-48 h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。（A 级推荐）,惠州市中心人民医院神经内科,终止Super-RSE,super-RSE因常用麻醉药物不能终止抽搐发作而正处于积极探索与研究阶段。推荐联合多种治疗方法控制 super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性药物麻醉（请麻醉科协助）、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但须权衡利弊。（C 级推荐）联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房(neuro-intensive
11、care unit，NICU)严密监护。（A 级推荐）,惠州市中心人民医院神经内科,生命支持与重要器官保护,1CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；初始治疗失败后，须尽早收入NICU（A级推荐）。2CSE患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少6h，以便发现脑内异常放电或NCSE；RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少24-48 h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉剂减量过程中，仍需继续监测持续脑电图；其目的在于及时调整治疗方案（B级推荐）。,惠州市中心人民医院神经内科,生命支持与重要器官保护,3加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用（A级推荐）。4CSE患者需行
12、呼吸功能监测，如呼吸运动（频率、幅度和节律）、呼气末二氧化碳分压（气管插管患者）、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和（或）机械通气；加强肺炎的预防与治疗（A级推荐）。5CSE患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗（A级推荐）。,惠州市中心人民医院神经内科,生命支持与重要器官保护,6CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗（B级推荐）。7CSE患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能的监测，必要时予以鼻肠管喂养或肠外营养支持（B级推荐）。8CSE患者需进行骨髓功能监测，必要时减药或换药（B级推荐）。,惠州市中心人民医院神经内科,生命支持与
13、重要器官保护,9CSE患者需进行内环境监测，维持水、电解质平衡（D级推荐）。10.CSE患者需进行核心（膀胱或直肠）体温监测，以指导体表降温或血管内降温实施（D级推荐）。11有条件情况下，可以对CSE患者进行AEDs血药浓度监测，以指导合理用药（D级推荐）。,惠州市中心人民医院神经内科,惊厥性癫痫持续状态终止流程,惠州市中心人民医院神经内科,惊厥性癫痫持续状态终止流程,第1步SE的初始处理（030min）,鼻导管或面罩吸氧生命征监测静脉通道建立血糖、血常规、血生化、动脉血气分析监测血、尿药物或毒物筛查气管插管或机械通气准备知情同意书签署，告知终止SE药物不良反应风险,第2步SE的初始治疗（03
14、0min）,地西泮10mg静脉推注（25min），可间隔10min重复一次或咪达唑仑10mg肌肉注射（静脉通道无法建立时）,脑电图监测开始,惠州市中心人民医院神经内科,惊厥性癫痫持续状态终止流程,第3步SE的初始处理3090min,地西泮10mg静脉推注（25min），后续4mg/h静脉泵注维持或丙戊酸钠1545mg/kg静脉推注（310min），后续12mg.kg-1.h-1静脉泵注维持或苯巴比妥1520mg/kg静脉推注（25min）,第4步RSE的紧急处理,进入神经重症监护病房气管插管、机械通气保护重要器官系统维持内环境稳定,脑电图监测,惠州市中心人民医院神经内科,惊厥性癫痫持续状态终止
15、流程,第5步RSE的麻醉剂治疗90min,咪达唑仑0.2mg/kg静脉推注，后续0.060.40 mg.kg-1.h-1 静脉泵注维持或丙泊酚23mg/kg静脉推注，追加负荷量12mg/kg直至发作终止，后续410mgkg-1.h-1静脉泵注，维持脑电图痫样放电消失后继续维持药物2448h,第6步Super-RSE的治疗,麻醉药物或AEDs联合其他治疗：氯胺酮麻醉剂、吸入性麻醉剂、免疫调节剂、低温、外科手术、生酮饮食等,脑电图监测,惠州市中心人民医院神经内科,惊厥性癫痫持续状态终止流程,第7步SE的药物过渡,发作终止2448小时后向常规治疗过渡首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡备选其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂量过渡参考血药浓度，以避免SE复发,第8步治疗后随访,短期和长期预后追踪随访,脑电图监测结束,惠州市中心人民医院神经内科,CSE终止简化流程,惠州市中心人民医院神经内科,30min,60min,临床需要注意的问题,终止SE的药物一定要足量！足量！足量！避免药物诱发或加重癫痫因素：脑蛋白水解物、喹诺酮类、泰能积极处理其他诱发因素：感染、发热、缺氧、电解质紊乱,惠州市中心人民医院神经内科,SE未能早期控制发作的原因分析,惠州市中心人民医院神经内科,Thank You!,惠州市中心人民医院神经内科 黄晓东,
