养老机构老人健康档案技术规范（征求意见稿）.doc

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1、ICS A备案号：MZ中华人民共和国民政行业标准MZ/T 04820XX养老机构老年人健康档案技术规范Technical specifications of old peoples health record for senior care organization （征求意见稿）20XX- XX- XX发布20XX- 0X - XX实施中华人民共和国民政部发布目次前言II1范围12术语和定义13档案内容14档案记录15归档与使用26质量控制3附录A（资料性附录）部分健康档案表格4参考文献14前言本标准按照GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准由全国社会福利服务标准化技术委员会（SA

2、C/TC 315）提出并归口。本标准起草单位：本标准主要起草人： 本标准20XX年XX月XX日首次发布。养老机构老年人健康档案技术规范1 范围本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用及质量控制要求。本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 健康档案 health record医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗保健及康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。3 档案内容3.1 健康档案内容应包括：健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、护理记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、出院总结及其

3、他相关记录。3.2 健康档案首页内容应包括：养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。3.3 入院健康记录内容应包括：基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断等。3.4 日常健康记录内容应包括：记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、治疗效果及向老年人或代理人告知的重要事项等。3.5 护理记录内容应包括：姓名、性别、年龄、床号、档案号、生命体征、护士签名等。3.6 知情同意书内容应包括：老年人姓名、性别、入院日期、病案号、告知目的、入院主要情况、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人

4、签名等。3.7 辅助检查报告内容应包括：姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。3.8 健康体检记录内容应包括：姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医师签名等。3.9 出院总结内容应包括：姓名、性别、入院日期、出院日期、入院情况、健康状况、医疗保健情况、出院情况及转归、出院注意事项等。4 档案记录4.1 健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、护理记录、出院总结应由医务人员书写；辅助检查报告单应由相应专业医务人员出具。实习人员、试用期人员书写的健康档案，应由有资质的医务人员审

5、阅、修改并签名。4.2 医务人员应于健康档案送交档案室归档前完成健康档案首页，填写附录A.1健康档案首页。4.3 医师应于老年人入院24小时内完成入院健康记录，填写附录A.2入院健康记录。4.4 医师应于老年人入院8小时内完成首次日常健康记录，填写附录A.3日常健康记录。对于身心健康、病情平稳的老年人，每季度至少书写一次日常健康记录。对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时记录。书写日常健康记录应标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。4.5 护士应于老年人入院当天测量生命体征，填写附录A.4护理记录。入住后，应根据老年人健康状况，及时做好护理记录，对于病情平稳的老年人至少

6、每年记录一次。4.6 辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录，医务人员出具辅助检查报告应准确、无误。4.7 老年人健康状况发生变化及需取得书面同意方可进行的医疗保健等活动时，应及时告知由老年人和代理人，填写附录A.5知情同意书。在实施保护性医疗措施时应告知代理人并签署知情同意书。知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。4.8 对于新入住的老年人，医务人员应于老年人办理入住手续前完成健康体检，填写附录A.6健康体检记录。对长期入住的老年人每年至少完成一次健康体检。4.9 医师应于老年人出院24小时内完

7、成出院总结，填写附录A.7出院总结。4.10 健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于识别，表述准确，语句通顺，标点正确。应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的健康档案资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。4.11 健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.12 健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5 归档与使用5.1 排序5.1.1 老年人入住养老机构期间，健康档案排列顺序：入院健康记录、日常健康记录、护理记录、知情同意书、检

8、查报告单、健康体检记录、健康档案首页及其他相关记录。5.1.2 归档健康档案排列顺序：健康档案封面、健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、出院总结、知情同意书、检查报告单、护理记录、健康体检记录等其他相关记录。5.2 归档5.2.1 老年人出院24小时内，医务人员应对健康档案进行整理并送交档案管理人员。5.2.2 档案管理人员应对出院健康档案进行检查，对检查合格的健康档案应及时装订、归档。5.2.3 装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。5.2.4 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是养老机构为老年人健康档案设置的唯一性编码，原则上同一老年人在同一养老机构多次住院应使用同

9、一档案号。5.3 借阅5.3.1 本机构医务人员方可借阅。5.3.2 应做好借阅登记，3个工作日内归还。5.3.3 借用的档案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、毁损、复印。5.3.4 未装订完毕前，不予借阅。5.4 复印5.4.1 老年人及其代理人可申请复印健康档案。5.4.2 受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明，并对其进行审核。5.4.3 健康档案复印应经主管领导签字批准。5.4.4 复印内容包括：入院健康记录、检查报告单、出院总结及法律规定可以复印的资料。5.4.5 做好档案复印登记，并在复印资料加盖养老机构印章。5.5 保管5.5.1 老年人入住机构期间，健康档案应定点集中存

10、放，并指定专人负责保管，用后归还原处。5.5.2 老年人出院后，健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。5.5.3 因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管。5.5.4 老年人转区时，做好健康档案交接，应当天完成。5.5.5 健康档案不应涂改、伪造。5.5.6 工作人员不应泄露老年人档案信息。5.5.7 档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于30年。5.5.8 健康档案销毁应报院长签字审批。6 质量控制 6.1 医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，记录应符合要求。6.2 科室负责人应定期对本部门健康档案进行检查，记录、使用、保管应符合要求。6.3 档案管理人员应对出

11、院健康档案进行检查，发现问题及时反馈科室限期整改，检查合格后归档。6.4 入住养老机构老年人健康档案建档率100%。附录A （资料性附录）部分健康档案表格A.1 健康档案首页健康档案首页见表A.1。表A.1 健康档案首页养老机构名称： 档案号：姓名 性别：1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 出生地 省（区、市） 市 区 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 婚姻：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位 职业 代理人姓名 关系 电话 单位 入院时间 年 月 日 时 出院时间 年 月

12、 日 时 实际住院 天入院诊断出院诊断药物过敏 ： 1.无 2.有，过敏药物 ABO血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh血型 ：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 离院方式：1.医嘱离院 2.医嘱转院：机构名称_ 3.非医 4.死亡 5.其他 病案质量：1.合格 2.不合格 医师 护士 负责人 A.2 入院健康记录入院健康记录见表A.2。表A.2 入院健康记录 档案号姓名性别 1男 2女 年龄身份证号民族 1汉族 2少数民族 籍贯入院日期工作单位职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧

13、、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /代理人姓名与老年人关系代理人单位代理人电话代理人住址住宅电话邮编医疗费用支付方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.公费 7.自费 8.其他社会保险 9.其他 病史疾病史1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6高脂血症7脑卒中 8溃疡病 9肾

14、病 10骨质疏松 11恶性肿瘤12老年痴呆13重性精神疾病 14结核病 15肝炎 16职业病 17其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月手 术史1无 2有：名称1） 时间 名称2） 时间 外 伤 史1无 2有：名称1） 时间 名称2 ） 时间 输 血 史1无 2有：原因 1） 时间 原因2 ） 时间 过 敏 史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / 表A.2(续)个人史吸烟史1无 2有 3已戒 /饮酒史1无 2有 3已戒 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /婚

15、育 史婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 子 女1、无 2有 家 族 史1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6溃疡病 7脑卒中8高脂血症 9老年痴呆症10重性精神疾病 11恶性肿瘤 12结核病 13肝炎 14先天畸形 15其他 父亲/ 母亲/ 兄弟姐妹/ 遗传病史1无 2有：疾病名称: 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /一般情况饮食1普食 2软食 3吞咽困难 4饮水呛咳 5鼻饲 6其他 / 二便1正常 2便秘 4排尿困难 5留置尿管 6其他_ /睡眠1正常 2睡眠困难 小时/天

16、3早醒 4夜间吵闹 5其他 体格检查T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 意识 1清楚 2模糊 3嗜睡 4昏睡 5昏迷 皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5色素沉着 6其他_ 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他_ 头颅1正常 2异常 眼部1正常 2异常_ 耳部1正常 2异常_ 鼻部1正常 2异常_ 口咽1正常 2异常_ 颈部1正常 2强直 3其他_ 胸廓1正常 2桶状胸 3其他_ 乳房1正常 2切除 3包块 4其他 肺脏呼吸音： 1正常 2异常 罗音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他_ 心脏心率 次/分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有_ 腹部压痛：1无 2

17、有_ 包块：1无 2有_ 肝大：1无 2有_ 脾大：1无 2有_ 移动性浊音：1无 2有_ 表A.2(续)体格检查直肠肛门1正常 2异常_ 外生殖器1正常2异常_ 脊柱畸形：1无 2有_ 四肢畸形：1无 2有_ 神经系统生理反射：1存在 2无 病理反射：1无 2有_ 其他 1无 2有_ 辅助检查血常规血红蛋白 g/L 白细胞 109/L 血小板 109/L 其他 尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 乙型肝炎表面抗原 1阴性 2阳性 肾功血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L

18、 血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血糖空腹血糖 mg/dL 餐后血糖 mg/dL 糖化血红蛋白 % 电解质血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 其他 心电图1正常 2异常 X线胸透： 1正常 2异常 胸片: 1正常 2异常 骨密度1正常 2异常 超声1正常 2异常 其他检查 入院诊断1 2 3 4 医师签名： 年 月 日 时 ABA.3 日常健康记录 日常健康记录见表A.3。表A.3 日常健康记录姓 名 （第 页） 档案号年 月 日 时 医师签名A.4 护理记录护理记录见表A.4。表A.4 护理

19、记录姓名 性别 年龄 床号 档案号日期 体温脉搏血压体重其他护士签名A.5 知情同意书知情同意书见表A.5。表A.5 知情同意书档案号 姓名性别年龄入院日期告知目的：入院主要情况：目前情况：（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况：代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名： 医务人员签名：代理人签名（注明与老年人的关系）： 负责人签名：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分A.6 健康体检表健康体检表见表A.6。表A.6 健康体检表档案号姓名性别年龄体检日期内容 检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困

20、难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣24乳房胀痛 25其他 病史1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6高脂血症7脑卒中 8溃疡病 9肾病 10骨质疏松 11恶性肿瘤 12老年痴呆 13重性精神疾病 14结核病 15肝炎 16职业病 17其他 生活方式体育锻炼1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟情况1从不吸烟 2吸烟 3已戒烟 饮酒情况1从不饮酒 2偶尔 3经常 4每天 5已戒酒

21、一般状况体温_ _ _ 脉率_ _ 次/分钟呼吸_ 次/分钟血压_ mmHg身高_ cm体重_ kg意识： 1清楚 2模糊 3昏睡 4昏迷 脏器功能皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5色素沉着 6其他_ 巩膜1正常 2黄染 3充血 4其他_ 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他_ 眼部1正常 2异常 _ 耳部1正常 2异常 口咽口唇： 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列： 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 咽部： 1、无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 胸廓桶状胸：1否 2是 乳房1未见异常 2切除 3包块 4其他 肺脏呼吸音： 1正常 2异常 罗音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其

22、他_ 心脏心率 次/分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有_ 腹部压痛：1无 2有_ 包块：1无 2有_ 肝大：1无 2有_ 表A.6（续）脏器功能腹部脾大：1无 2有_ 移动性浊音：1无 2有_ 脊柱畸形：1无 2有_ 四肢畸形：1无 2有_ 神经系统生理反射：1存在 2无 病理反射：1无 2有_ 辅助检查血常规血红蛋白 g/L 白细胞 109/L 血小板 109/L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 乙型肝炎表面抗原 1阴性 2阳性 肾功血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血糖 空腹血糖 mg/dL 糖化血红蛋白 % 电解质血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 其他 心电图1正常 2异常 胸透1正常 2异常 X线片1正常 2异常 超声1正常 2异常 其他检查 主要用药情况药物名称用法用量 其他需说明的情况12345健康评价1体检无异常2有异常 健康指导 1定期随访 2建议复