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1、医务人员医院感染职业接触登记表姓名：性别：职业：（1）医生（2）护士（3）技术员（4）工勤人员从事卿好限科室：年龄：职称：（1）高级（2）中级（3）初级（4）其他电话（手机）:来源：（1）本院（2）进修（3）实习职业接触发生时间：_年_月_日_时报告时间：_年_月_日_时记录编号：一（3）门诊处置室（治疗、采血、输血等）;损伤发生在:住院病房；（2）检验科；（4）中心治疗室；（5）门诊接诊室;（9）重症监护病房；（10）实验室；（14）后勤服务（洗衣房、清洁班）；（17）供应室；（6）血液透析室;（11）手术室；（15）血库；（18）其它：=急诊室；（8）放射科;（12）病理科；（13）产房;
2、（16）配液中心；损伤基本情况损伤部位:Frnal（1）单层乳胶/塑料手套；（2）护目镜;损伤时佩戴的防护用品：（4）眼镜（非防护型）；（7）手术衣；（10）防水靴；（5）面罩；（8）防水围裙;（11）防护服；（3）双层乳胶/塑料手套；（6）一次性无纺布口罩；（9）普通工作服（非防护型衣物）;（12）其他损伤后紧急处理措施 烫患者互查确定 锐爆伤卷度：职业接触者（1）清水冲洗；（2）使用肥皂或洗手液进行清洗；（3）挤出伤处血液；（4）消毒处理；（5）冲洗min；（6）消毒min；（7）未采取紧急处理措施。是；否。一级接触；（2）二级接触；（3）三级接触。血液、体液职业接触关联检测及追踪源患者姓
3、名：住院号：项目4周6周8周抗-HIVHBsAg抗-HBSHBeAg抗-HBc抗-HBC抗-HCV梅毒抗体3个月4个月6个月项目结果HBsAgHBeAgIHBeIHBcHCV曾接受乙肝疫苗注射：是（共一次）；否曾接受乙肝免疫球蛋白注射：是（共一次）；否注：-级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品：接触类型为：接触源沾染了可能仃损伤的皮肤或者黏膜，接触量小且接触时间较短。（2）一级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品：接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者黏膜，接触量大且接触时间长：或者接触类型为：接触源刺伤或者创伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦
4、伤或针刺伤，（3）三级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品：接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较垂，为深部伤口或者割伤有明显可见的血液。针刺藩锐器伤者是锐器使用者是否锐器伤次数（1）首次（2）曾经受伤（第一次）引起损伤f:操作前准备：（1）拔去护针帽；（2）掰安甄瓶；（3）抽取药液；操作中（治疗、检查、手术次（4）静脉穿刺（采血、加药、输液）；（5）注射结束拔针；（6）采血结束拔针；（7）输液结束拔针；（8）将拔下的针头重新插到输液袋；（9）换输液瓶；（10）静脉封管（经肝素帽注入盐水）；（11）查体；（12）治疗过程；（13）手术中（包括缝合或切开）；（14）
5、将血标本注入试管；（15）传递锐器；（16）配合操作。操作后整理用物：（17）回套针帽；（18）分离针头与注射器；（19）整理用毕的锐器；（20）被放置不当的锐器意外刺伤。处理废弃物：（21）运送废弃锐器；（22）锐器突出或刺穿锐器盒。伤械婴致器类空心针（1）皮下注射针具（与注射器相连；与静脉注射通路相连；不与器械相连）（2）头皮针（有翼钢针）（与注射器相连；与静脉注射通路相连；不与器械相连）（3）载药筒式注射器针头；（4）静脉注射探针；（5）静脉切开术用针；（6）脊髓或硬脑膜穿刺针；（7）骨髓穿剌针；（8）活体组织穿刺针；（9）Huber针；（10）其它空心针具玻璃器械人（1）毛细管；（2）
6、移液管（玻璃）；（3）载玻片；（4）标本/检测/真空管；（5）安舐瓶；（6）其它玻璃器械其他锐器/（1）骨碎片/牙齿碎片；（2）电烧灼器械；（3）剔骨机；（4）牙钻；（5）探针；（6）拔牙钳；（7）医用起子；（8）生物组织切割刀片；（9）刺血针；（10）大头针；（ID剃刀；（12）牵引器；（13）医用棒（整形外科用）；（14）根管铿；（15）牙垢清除器/刮匙；（16）手术刀片；（17）剪刀；（18）外科手术用挟钩；（19）套管针；（20）金属丝；（21）缝合针；（22）其它设备或物品：使用锐器目的（1）建立静脉通路；（2）建立动脉通路；（3）建立中枢通路；（4）连接静脉注射；（5）肝素/盐水冲
7、洗；（6）采血样；（7）药物注射；（8）肌肉注射；（9）硬膜外麻醉/脊髓麻醉；（10）皮试；（11）静脉注射；（12）静脉穿刺；（13）采脐血；（14）动脉穿刺；（15）采手指/脚踝血；（16）透析/房室瘦管；（17）采其它血样；（18）采集其他标本；（19）缝合肌肉/筋膜；（20）缝合皮肤；（21）缝合其他组织（22）切割（23）其它损伤发顺因（1）自己不小心（2）病人晃动（3）与他人碰撞（4）操作不熟练（5）致损伤锐器质量的问题（6）致损伤锐器使用不方便（7）操作不规范操作过于仓促（9）其他原因影响了操作（10）其他锐器被血液、夕修液或其他潜在传染性物质污染（1）是；（0）否；（3）不确定
8、。皮肤/黏膜职业露发生接触时的医疗操作（1）静脉切开术；（2）抽取体液或采集组织标本；（3）尿道插管；（4）静脉或动脉通路插入/移除/操作；（5）气管切开；（6）气管插管；（7）血液透析；（8）引流（胸腔、腹腔、胆道、脑室）；（9）穿刺（胸、腹、腰、骨）；（10）病人吐痰/咳嗽/呕吐；（11）牙科治疗操作；（12）更换敷料/伤口处理；（13）内窥镜操作；（14）阴道分娩；（15）血管出血；（16）外科手术（包括剖宫产）；（17）缝合；（18）操作实验标本；（19）整理；（20）污染器械清洗/运输；（21）呼吸道操作（如吸痰等）；（22）灌洗操作；（23）其他：肤情况（1）完整皮肤（2）破损的皮肤（3）眼睛（4）鼻腔（5）口腔（6）其他黏膜接触血液或体液的类型（1）血液或血制品（2）羊水（3）腹腔积液（4）胸腔积液（5）脑脊液（6）精液（7）阴道分洪物（8）血性唾液或痰液（9）尿液（10）其他：记录者签字:科室负责人签字:
