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1、,Meta-analgsis 141研究 9559例病人 全髋置换(THR)全膝置换(TKR)髋关节骨折手术(HFS)明确证实-局部麻醉的临床效益优于全身麻醉 1/3病人有心肌梗死的病史,但术后呼吸衰竭发生率下降59%,BMJ 2000;321:1-12,Rodger A,et al.,局部麻醉和麻醉监测的费用 均明显低于全身麻醉,Anesthesiology 1994;18:A1202,Greenberg CP,et al.,麻醉准备时间较长术中神经阻滞不全部分麻醉医生缺乏局麻的经验局部麻醉药的脊神经影响,麻醉医生对局部麻醉的考虑,Reg Anesth Pain Med 1998;241-2
2、46,Hadzic A,et al.,脊神经损伤原因及发生率局部麻醉药对脊神经的毒性,妇科手术后出现下肢瘫痪或 长时间神经损害麻醉方法多见于腰麻或腰硬联合麻醉经常听到或会诊-这些案例,多个案例,脊神经损伤原因及发生率局部麻醉药对脊神经的毒性,直接创伤 药物误入硬膜下腔或网膜下腔 局麻药物引起的神经症状 硬膜外血肿 脑膜炎各硬膜外脓肿,脊神经损害原因,供应脊髓和神经根的血管主要发自椎动脉 脊髓前动脉主要供应脊髓前2/3，其管腔较小、走行不连续且分支不丰富，因此较容易发生缺血；脊髓后动脉主要供应脊髓的后1/3，不易发生缺血性改变。当局麻药物注入蛛网膜下腔和硬膜外腔时可以导致上述血管发生持续性收缩，
3、从而引起脊髓和神经根缺血而发生神经损伤。,血管原因导致的神经损伤,Myers RR,et al,Anesthesiology.1989 Nov;71(5)：757-62.,1998年1月至1999年3月在法国以电话报告 的方式进行了一项有关局麻并发症多中心、为期5个月的前瞻性调查 41,251例脊麻、35,379例硬膜外麻醉 1,474例脊麻硬膜外联合麻醉结果神经系统并发证的发生率为1.8/10,000,Auroy Y,et al,Anesthesiology 2002;97：1274-80.,几个规模回顾性研究显示 腰麻所致感觉异常特发生率 0%0.7%运动神经损伤的发生率 0.52/10,
4、000,Horlocker TT,et al,Anesth Analg.1997;84(3)：578-84,瑞典1990至1999年间局麻的患者合并严重 神经系统并发症的情况，1,260,000例腰麻和 450,000例硬膜外阴滞患者（包括200,000例 施行无痛分娩的产妇）.发现共有127例患者发生包括硬膜外血肿、马尾综合征和脑膜炎等神经系统并发症，发生率为0.48/10,000其中85例患者遗留长期神经系统损害,Moen V,et al,Anesthesiology.2004;101(4)：950-9.,脊神经损伤原因及发生率局部麻醉药对脊神经的毒性,是否是局部麻醉药对脊神经损害?,疑问
5、,局部麻醉药种类局部麻醉药浓度,动物研究结果,高浓度局部麻醉药对脊神经损害 5%Lidocaine,基础研究观察的结果是否一定 导致出现临床损伤的症状?,疑问,导致神经损害的浓度大于Cm数倍 神经或神经束内直接注射麻醉药，引起功能的改变，与物理因素（压力）有关 与该溶液pH过低（pH3.123.16）有关 血液或红细胞有不良作用，易致血管炎或血管内血栓形成,局部药的神经毒性作用机理学术观点,并发症分类,转归,8 14/10,000-利多卡因 1/10,000-布比卡因,Auroy Y,et al,Anesthesiology 2002;97：1274-80.,局麻药物导致的脊神经并发症,药物直
6、接脊髓作用腰麻的神经并发症比硬外麻醉还轻,临床发生率很低,目前临床资料很少,研究显示真正由局麻所致的神经损伤很少发生，由于记录和判断标准不同等很难准确估计其发生率。,Bromage PR,Acta Anaesthesiol scand.1997;14(4)：439-44.,局部麻醉药的神经损伤,临床浓度局部麻醉药对脊神经无永久损伤,目前结论,但是确实存在局部麻醉药的脊神经损害作用,1991-报道利多卡因临床神经毒性原因-改变细胞浆的钙平衡线粒体膜的动作电位线粒体功能失调谷氨酸盐浓度明显升高,Anesth 76:1154-1157,Schneider M,et al.,Aneseh 102:93
7、0-936,Koizumi Y,et al.,研究机制,AMPA受体的激活是丁卡因对 脊髓神经损害的原因之一,(-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazele-4-propionic acid),TNS 发生率,2.57/10,000,短小手术-5%利多卡因(重比重)门诊手术患者TNS 发生率高于住院病人TNS发生率 2030%(膀胱取石,关节镜),Anesthesiology 1998;89:633-641,Freedman JM,et al.,甲哌卡因,孕妇择期剖腹产的TNS 3%重比重5%Lidocaine 与 0.75%Bupivacaine 的 TNS 发生率相
8、同,Anesth 92:401-404,Aouad MT,et al.,孕 妇,孕 妇,TNS 症状,白人 女性 69岁159cm 102 Kg(既往有插管困难史)2%利多卡因 3CC 加肾上腺素100 g麻醉平面 T10,180分钟麻醉作用消失30分钟出现中重度下肢短促疼痛和感觉异常术后24小时 最为剧烈术后36小时 逐渐转为轻微术后72小时 完全恢复,Journal of Clinical Anesthesia 2001;13:521-523,Farid I,et al.,案例,其他可能原因?!,多个临床下肢神经并发症案例,7.5%葡萄糖可以增加5%利多卡因 蛙的坐骨神经的神经毒性,Jou
9、rnal of Clinical Anesthesia 2001;13:521-523,Ibrahim F,et al.,10%葡萄糖合适吗?剂量合适吗?,肾上腺素可以增加利多卡因腰麻 脊神经的TNS,Anesthesiology 2001;94:876-881,Hashimoto K,et al.,由于非麻醉原因导致的神经损伤主要是产妇分娩后发生的固有产伤性瘫痪（Intrinsic Obeteric Plasies）,有关产伤性瘫痪,Eltzschig HK,et al,N Engl J Med.2003 23;348(4)：319-32.,报道显示产后神经损伤与初产、头盆不称、使用中们产钳
10、和第二产程延长有关 各研究报道的由于神经损伤导致的产后下肢 感觉和运动功能异常的发生率差异较大 0.80.92/10,000,有关产伤性瘫痪,Cynthia A,et al,Regional Anesthesia and Pain Medicine.2004;29(4)：319-351.,管理领域争鸣,麻醉药物抉择,0.5%布比卡因 0.75%布比卡因,低血压发生率-33%麻醉平面T5 3.8年龄40岁 2.5基础血压L2 1.8使用phenylephrine 1.6,Anesthesiology 1998;89:633-641,Carpenter RL,et al.,腰 麻,Odd,窦性心率
11、过缓发生率-13%基础心率T5 1.7,Anesthesiology 1998;89:633-641,Carpenter RL,et al.,腰 麻,Odd,几种局麻药及其配伍后的PH值,PH影响：在酸性条件中，必须增加局麻药浓度，才能达到在较高PH下用较低浓度局麻药所达到的阻滞效果。感染：感染组织的周围堆积着较多的乳酸和其他酸性物质，使PH下降而影响到局麻药碱基的产生，削弱了局麻作用,脊神经的局麻药峰值与剂量直接相关与注射局麻药的浓度和容量无明显相关高浓度局麻药形成的浓度梯度有利于药物弥散，但因浓度高、容量小，与组织接触界面小。在相同剂量下，与 的毒性也相似,剂量与浓度,药效强度,药效强度(效能)Ropivacaine 低于5060%Bupivacaine,药效强度,Polly LS,et al,Anesthesiology 1999;90：944-950,药效强度,药效强度,局部麻醉药物导致的神经损伤发生率 非常低，通过规范操作可以进一步降 低神经损伤的发生率 术后出现神经损伤应多考虑由其他原因 所致的可能 对于出现神经损伤的患者应该冷静对待 并及时采取正确的方式处理,小 结,致 谢acknowledgement,由衷感谢:全国麻醉界的老师和同道 由衷感谢：中山大学 附属第一医院麻醉科全体同仁,
