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1、医疗事故的防范与处理 及相关法律问题,麻醉 质量控制现状,美国-Anesthesia Patient Safety foundation 杂志-NEWSLETTER2002 ASA in Orlando;1400abstractsSafety-Related abstracts;more than 100 and 6 poster sessions2003ASA inSanFrancisco;1600abstract120,2 refresh courses and 5 poster session,我国麻醉学科现状,学科起步较晚领导重视不足人员素质较差设备严重缺乏管理存在缺陷待遇较低,开展质
2、量控制的必要性,学科发展的需要提高麻醉质量的需要改善工作环境的需要提高麻醉安全性的需要减少麻醉医疗纠纷的需要基层麻醉医师的要求,国内开展麻醉质量控制现状,开展质控的目的;制定麻醉相关规范及标准,提高麻醉质量 降低麻醉并发症90年代中期-浙江,天津等地目前全国有上海,安徽,福建,广西,广东,江苏等10余个省市开展质控形式卫生行政部门与麻醉学会相结合,麻醉科医疗纠纷的特点：,1、突发性；2、与病人缺乏交流与沟通；3、后果严重性：致残、死亡；4、相关科室介入。,医疗纠纷增多的原因：,1、经济不景气2、医疗保险机制的变化3、新闻媒体导向4、医院管理存在的缺陷5、医疗本身的特点,医疗纠纷的特点;,日益增
3、多的趋势暴力事件不断出现索赔金额不断增加新闻媒体的介入,一、概念：,医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范常规，过失造成患者的人身损害的事故。,医疗事故等级,一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组 织损伤导致严重障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其 他后果的,几个相关概念,1失误(Fault)：英语词典中解释为缺点、错误、误差、失责或责任过失的意思。汉语词典解释为由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错。2麻醉失误：是指围手
4、术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的事件。3麻醉并发症：是指在麻醉医疗护理工作中发生了可能预料到引起另一种疼痛或症状的不良后果，但却难于避免及防范。这种后果与麻醉医师失职行为和技术过失无因果关系。,4麻醉意外：麻醉医师在诊疗护理工作中，由于目前医疗技术水平有限，导致病人出现难于预料和防范的不良后果。5医疗纠纷：是指医患双方对麻醉医疗护理的后果及其原因的认定上发生分歧，病人及家属提出要追究责任或赔偿损失。,二、医疗事故构成要件,主体：医疗机构及其医务人员；客体：在医疗诊疗服务过程中；有过失(违法性)：违反医疗卫生管理法律、行政法规部门规章和诊疗护理规范常规；有不良后果：死亡伤残一般功能障碍其他
5、后 果(卫生部实施细则规定)；因果关系：医务人员的过失与患者的不良后 果有直接因果关系。,三、医疗事故易发环节,1、易发科室 2、易发时间 3、易发人群（医师病人）,四、医疗事故的原因,1、违反医疗卫生管理法律；2、违反行政法规；3、违反部门法规；4、违反医疗护理常规。,三、新医疗事故处理条例的变化,1、医疗事故内涵扩大；2、鉴定程序的变化；3、病人权力扩大；4、赔偿范围扩大；5、医疗举证实行反证；6、处理方式变化（三条）；7、医务人员责任增加。,麻醉失误的原因,1医学科学本身特点(高风险性)2麻醉前准备欠妥当3麻醉选择不当4麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时5围手术期监测不当;必备监测以
6、及监测失误,6交接不清7查对不严错用药物8药物不良反应9术后处理不当,知晓的概念,1 对麻醉和术中事件有回忆2 Awareness:术中知晓3 Conscious paralysis:清醒麻痹,I am not unconscious!,全麻期间可能发生麻醉中知晓，文献中时有报道。Vickers（1987）将麻醉深度不够分成两个等级：回忆（recall）和觉醒状态（wakefullness）。回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生的事情，知晓（awareness）相当于记忆。,国外知晓的发生率,总的发生率约为0.2-1%创伤手术11-43%体外循环手术1.14-23%剖宫产手术（全麻）0.4%国
7、内？,产科和心脏麻醉中知晓的发生率较高 Phillips等报道，700例心脏手术患者中，麻醉中知晓的发生率为1.1%。另一研究显示，3076例在全麻下行剖腹产手术的患者中 有1%能回忆术中情况。英格兰近期报道:常规外科手术麻醉中知晓的发生率为0.2%。美国每年15,000,000例全麻病人中发生麻醉中知晓的 病例为30,000。麻醉中知晓在大剂量阿片类麻醉中也多有发生。,术中知晓的诊断标准,Sandin依据病人知晓事件的真实程度将术中知晓分为三类诊断标准：A类：definite cases 该类病人能明确地回忆起术中发生的事件，这些事件可由主管麻醉医生证实。B类：probable cases
8、随访医生确信病人回忆的内容是真实的，但未能找到明确的证据。C类：possible cases 病人自诉有术中知晓发生，但不能回忆起具体的内容。,对麻醉医生来说，有必要提高对可能 发生的麻醉中知晓的认识 问卷调查表明，几乎所有的麻醉医生 都认为，他们实施过麻醉的病人中 发生过全麻知晓，其发生率比我们所愿承认的要高出许多,麻醉中知晓可引起医疗纠纷 William查阅了1993年美国麻醉医师年会2400例 患者索赔报告，其中2%与麻醉中知晓有关。ASA1999年会关于麻醉中知晓索赔报告:索赔金额从1000美元到1,700,000美元，平均为195,327美元。,麻醉中知晓的影响因素,文献报道，麻醉中
9、知晓的发生率呈上升趋势.影响发生麻醉中知晓的因素可能包括以下方面：1)对肌松剂的依赖程度越来越高，肌松剂普遍应用。2)短效麻醉剂的应用日趋增加。患者迅速清醒 并能早期下地活动,但引起麻醉中知晓的可能性增加。3)患者自己认为出现麻醉中知晓的倾向性增强。,预防麻醉中知晓的措施 1)术前或术中应用具有遗忘作用的药物，如苯二氮卓类药和东莨菪碱。血流动力学不稳定患者:东莨菪碱或氯胺酮 可提供良好的遗忘作用 对心血管功能抑制作用小。Midazolam具有良好的顺行性遗忘作用 2）合理使用肌松剂。,3）吸入麻醉药最低吸气末浓度应维持在0.8MAC Duger等对45例二次手术患者的研究报道:异氟醚吸气末浓度
10、达到0.6MAC时可预防麻醉中知晓。文献报道:患者意识丧失所吸入的笑气最低浓度大约是0.8MAC。与笑气相同吸入浓度的其它麻醉药在防止麻醉中知晓 方面可能效用不同，如吸入相同浓度的笑气和异氟醚，后者能更有效地防止麻醉中知晓。能保证术中意识丧失各种麻醉药确切的吸入浓度尚 不清楚。,4）检查麻醉装置 确保麻醉机给予的麻醉药浓度使麻醉中知晓 的发生率降低到最小 监测吸气末麻醉药浓度能进一步核对 麻醉药是否达到了有效浓度 麻醉时必须经常检查麻醉机的功能,5）常规给予静脉麻醉诱导后,如因困难 气管插管喉镜置入时间较长，应追加诱导 药物剂量。6）联合用药单独使用笑气可能出现术中知晓，常规剂量的阿片类药物不
11、能产生麻醉效果。以笑气或阿片类药物为基础的麻醉需辅助应用 其它吸入麻醉药或静脉麻醉药。,7）术中不要评论患者 术中发现意外情况或对患者体重的评论，患者可逐字地记忆。(在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在)不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为显性记忆，患者可能诉讼，引起医疗纠纷。如表现为隐性记忆，可能导致心理创伤。,8）告诉患者可能存在麻醉中知晓 创伤、剖腹产或心脏手术患者:麻醉深度往往较浅,麻醉中知晓发生可能性较大 McCleane和Cooper调查表明:50%的患者担心术中不能熟睡，25%的患者尽管此次手术未发生麻醉中知晓,仍担心再次手术时催眠剂是否足够.,麻醉深度监测 为消除
12、病人疼痛，保障病人安全，创造良好手术条件，必须提供适当深度的麻醉。不同病人对麻醉药的反应各不相同。监测麻醉深度，为维持适当深度的麻醉，防止术中知晓和掌握苏醒时间提供依据。,疼痛治疗中常见失误,1轻诊断重治疗2疼痛治疗混合液配制复杂3滥用激素4神经阻滞后神经损伤5术后镇痛失误,六、医疗事故的防范,1、提高防范意识，相关防范措施。2、重视术前谈话及术前准备。3、完善各项规章制度及治疗常规。4、提高疼痛治疗的诊断水平.5、强调三级医师责任制。6、规范麻醉及相关医疗文书的书写。7、了解医疗相关法律知识。,七、医疗事故的处理步骤,1、调查取证；2、科室讨论；3、院内协调；4、医疗事故鉴定；5、司法调解或
13、判决。,医疗事故当事人的处理,行政处分;警告,记过,吊销行医执照,开除留用,开除等刑事处理;触犯刑法承担刑事责任经济处罚;承担响应的经济责任,八、关于医疗举证倒置的问题,1、法官所认定的事实只能是被证据证明的事 实，不能主观臆断。2、法官不能以证据不足为由而拒绝裁判。3、诉讼规定时限在法官难以判断事实真相时，则根据事先已经制定的举证责任分配规则 进行裁判。,证据的内容,举证的原则;谁主张谁举证医疗举证的特点证据的种类;人证 物证 各种文字资料(记录,证人证词,参考书籍,录音等),麻醉监测仪器麻醉记录单-重要的法律依据,举证责任分配反映的是价值取向,(一)、民法更加转向维护社会的稳定性，法律要
14、向弱势群体倾斜；(二)、是诚实信用，当事人必须具备诚实信用的 态度，法官以此考虑分配举证责任的多少；(三)、考虑特殊领域的支配能力，如果加害人更 加了解情况，更容易接近证据；而受害人无 法知道，无法举证，那么受害人不承担举证 责任。,临床医学具有复杂的多变性、局限性，许多不解之谜。基于医学的特殊性、风险 性和人体的差异性、在医疗诊治过程中对 某一疾病的治疗所产生不良反应，都存在 着时间上的变化、不同、反应的差异和混 合因素的作用，不是可以用简单的对和错 回答。,医务人员的权利,一般医疗权特殊医疗权特殊干涉权医学研究权医学教育权合法收入权人格尊严权民主管理权,医务人员的义务,医务人员义务的组成：
15、法定义务合同约定义务职业义务,医务人员的义务,依法执业医疗的义务提供安全医疗服务的义务敬业爱岗树立医德的义务尊重保护患者隐私的义务,医务人员的义务,提供医疗服务告知的义务提供医疗服务诚信的义务高度危险注意义务及时医疗报告义务,患者的权利,生命健康权医疗自主权知情同意权人格尊重权医疗监督权医学请求权,患者的义务,遵守医疗规章制度的义务尊重医务人员人格与工作的义务合作医疗与教学的义务签署医学同意书的义务接受医学强制治疗的义务交纳医疗费用的义务,医务人员防止医疗纠纷须知,必须学会善于保护自我必须善于弥补自己专业的不足必须尊重患者的知情权必须重视原始病历记载的法律证据作用必须在患者和其亲属授权的范围内行使治疗权,医务人员防止医疗纠纷须知,必须尊重患者的生命和隐私权必须尊重经治医师的人格和职业必须尊重自己的人格形象必须知晓医学资料的证据作用和丢失医学证据的后果必须充分履行监护、带教实习医师和护士的义务,医务人员防止医疗纠纷须知,必须认识到治疗能力和效果的有限性必须坚决克服医学“拿来主义”必须尊重患者的隐私必须注意和防止出现医源性药物损害必须注意安全执业医疗,九、医疗事故处理存在的问题,1、医疗投诉过多2、赔偿金额过大 3、法院及社会偏见 4、医疗保险完善 5、医疗事故分级的界定,祝麻醉同仁:工作顺利身体健康 合家欢乐万事如意 2004年5月,
