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1、代谢综合征的研究进展,江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院马向华,代谢综合征(MS),概述临床特征诊断标准处理原则,MS的历史,1920s年Kylin高血压、高血糖和痛风等聚集的现象1947年Vague上体肥胖与T2DM和心血管疾病相关1988年Reaven X综合征(胰岛素抵抗综合征)1989年 Kaplan 死亡四重奏(中心性肥胖、IGT、高血压、高TG血症)，Drop综合征、多代谢综合征1998年Zimmet 代谢综合征,MS的定义,MS 指伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集 No 277.7 in ICD-9,IR 的 定 义,IR 指胰岛素(Ins)介导葡萄糖代谢能力下降，Ins 不能
2、起到正常应有的生物学效应,IR 的 分 类,分法甚多最常用 Ins 受体前的抵抗 Ins 受体水平的抵抗 Ins 受体后的抵抗,靶细胞,INS受体,INS,代谢综合征(MS),概述临床特征诊断标准处理原则,MS的临床特征-CDS,一、与心血管病有关的组成成分 1、肥胖(esp内脏型)2、IR and/or 代偿性高胰岛素血症 3、高血糖(DM、IGT、IFG etc)4、血脂紊乱(高TG、低HDL-c)5、高血压 6、高尿酸血症 7、血管内皮功能缺陷、低度炎症状态、凝溶异常(微量蛋白尿、CRP及PAI-1增高等),MS的临床特征-CDS,二、可伴有MS的疾病1、非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝炎
3、2、PCOS3、痛风4、遗传性或获得性脂肪萎缩症,MS的主要后果,血管病 冠心病(心梗、心绞痛)脑血管意外 周围血管病(间歇性跛行),MS的临床表现,要重视儿童中的MS OB HBp DM 血脂异常,中国青少年体重指数分类的建议（中国肥胖问题工作组，2003年）,与成人不同，需做性别、年龄的校正,代谢综合征(MS),概述临床特征诊断标准处理原则,MS的诊断标准,1998 WHO1999 EGIR(European Group for the Insulin Resistance)2001 NCEP-ATP III2003 ACE(American College of Endocrinolog
4、y)2004 CDS(China Diabetes)2005 IDF2007中国成人血脂异常防治指南 2007ESC指南,Alberti&Zimmet WHO 1998 Diabetic Medicine.,IR、(葡萄糖摄取位于人群最低的25%)IGT、IFG或2型DM,中心性肥胖腰臀比 0.9 男 0.85女或 BMI 30 kg/m,微量白蛋白尿UAE 20 g/min或尿Alb/Cr 30mg/g,甘油三酯 1.7 mmol/l&HDL-C 0.9 mmol/l男 1.0 mmol/l女,高血压 140/90 mmHg,MS,WHO一项+2/4 高血糖及IR人群HUa、H血凝、HLep
5、tin非诊断标准，但可作为组成部分,Alberti&Zimmet WHO 1998 Diabetic Medicine.,空腹高胰岛素血症,腹围 94cm 男 80cm 女,空腹血糖6.1mmol/L 除外糖尿病,TG 2.0 mmol/L&HDL-C 1.0 mmol/l,高血压 140/90 mmHg,MS,EGIRNoDM人群 一项+2/4,NCEP-ATP全人群 3/5,空腹血糖6.1mmol/L,MS,腰围102cm男 88cm女,TG1.70mmol/L,HDL-C1.04mmol/L男 1.29mmol/L女,血压130/85mmHg,ACENoDM的高危人群,1/7：,2/4：
6、,中华糖尿病学分会定义全人群,3/4：（1）BMI25.0 kg/m2（2）FBS6.1 mmol/L及(或)2hPBS7.8 mmol/L及(或)已确诊为DM并治疗者（3）血压140/90mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者（4）TG1.70mmol/L及(或)HDL-C0.9mmol/L 男或1.0mmol/L 女,IDF的全球统一共识全人群（2005年4月）,目 的：不同的人种和国家之间可以比较简单实用反映和预报心血管风险反映MS的潜在病因,IDF 全人群,中心性肥胖 WC 94cm(欧男)或 80cm(欧女)各国可有差异(中国90/80)*2/4 TG 150mg/dl(1.7)或已
7、接受相应治疗 HDL-cM:40mg/dl(1.04)或F:50mg/dl(1.29)或 已接受相应治疗 Bp 130/85mmHg或已接受相应治疗，或 此前已诊断为高血压 FBS 5.6mmol/L(100)(虽非MS诊断所需但推荐做 OGTT)或此前已诊断为T2DM,各种族中心性肥胖的腰围切点,IDF 全人群,用于研究的其他指标体脂的异常分布 全身性DXA、中心性CT/MRI、脂肪组织的生物标记物Leptin/Adi、肝脏脂肪含量MRS致AS的血脂异常ApoB、sdLDL血糖异常OGTTIRFins/Isn原、HOMA-IR、MMT、FFA、M in Camp,IDF 全人群,用于研究的其
8、他指标血管调节异常内皮功能、ALb促炎症状态CRP/SAA、TNF-a/IL-6、Adi促血凝状态PAI-1、凝血性因子(FDP等)激素垂体-肾上腺轴,IDF的特点,与ATP 包含相同的参数：中心性肥胖、TG、HDL-C、高血压和高血糖。但新定义的核心是中心性肥胖，独立于其他组分之外(2)简便易用(3)血糖切点采纳了美国糖尿病协会最新的异常标准。不包括任何胰岛素抵抗指标的测定，高血糖也不是一项必须指标，这与WHO和EGIR不同(4)中国人腰围切点主要基于上海和香港的流行病学资料，90/80cm（男/女）,IDF的创新之处,1、以中心性肥胖为中心，而不再以IR为中心2、中心性肥胖以WC为判定指标
9、，而不用WHR 或 BMI3、Bp以 130/80 mmHg为切点4、FBS以 5.6 mmol/L(100)为切点5、致AS血脂异常仍以TG、HDL-c的危险性边缘(TG：1.7、HDL-c：1.04/1.29)为切点6、未将微量蛋白尿等有争议的组分列入,IDF的创新之处,目的为临床提供早期发现心血管疾病及T2DM的高危人群并进行干预的手段为比较不同种族人群MS流调数据提供了一个平台，以期发现更好的预测心血管疾病及T2DM的临床指标,中国成人血脂异常防治指南-2007,3项者MS 1.BMI25kg/m2 2.TG 1.7 mmol/L 3.血清HDL-C男0.91mmol/L,女1.01m
10、mol/L 4.血压140/90mmHg 5.FBS6.1 mmol/L,糖负荷后2h血糖7.8 或有 DM史,ESC指南-2007,3项者MS 1.血压130/85 mmHg2.HDL-C:男性1.7 mmol/L4.空腹血糖5.6 mmol/L5.腹型肥胖:男性腰围102 cm、女性腰围 88 cm,儿童和青少年MS,尚无统一的诊断标准。2003Cook等 3/5 MS:1、TG 1.3 mmol/L,2、HDLC 5.6 mmol/L,5、腹围大于第90百分位点。-Cook S,Weitzman M,Auinger P,et al.Prevalence of a metabolic sy
11、ndrome phenotype in adolescents:Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1988 1994 J.A rch Pediatr Adolesc Med,2003,157(8):821-827.,-de Ferranti SD,Gauvreau K,Ludwig DS,et al.Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents:Findings from the Third National
12、 Health and Nutrition Examination Survey J.Circulation,2004,110(16):2494-2497.,2004 de Ferranti等 3/5 MS:1、TG 1.1 mmol/L,2、HDL-C 6.0 mmol/L,4、腰围大于第75百分位点,5、血压高于第90 百分位点。,儿童和青少年MS,-Duncan GE,Li SM,Zhou XH.Prevalence and trends of a metabolic syndrome phenotype among US adolescents,1999-2000 J.D iabete
13、s Care,2004,27(10):2438-2443.,2004Duncan等 3/5 MS:1、腰围大于第90百分位点,2、血压高于第90百分位点,3、空腹血糖 6.0 mmol/L,4、HDLC 1.3 mmol/L。,儿童和青少年MS,-梁黎,傅君芬,邹朝春,等.盐酸二甲双胍改善代谢综合征青少 年脂联素水平和胰岛素敏感性的研究 J.中华儿科杂志,2006,44(2):118-121.,2006梁黎等 3/4 MS:1、肥胖(体质量在同年龄、同性别第97百分位以上,且超过同年龄、同性别标准体质量30%以上);2、高血糖(空腹血糖6.1 mmol/L或餐后2 h血糖 7.8 mmol/L
14、);3、高血压(收缩压或舒张压在同年龄、同性别第95 百分位以上);4、血脂紊乱 空腹血TG 1.7 mmol/L 及(或)HDLC 0.9 mmol/L(男)或 1.0 mmol/L(女)。,儿童和青少年MS,儿童MS特点,有糖尿病、肥胖、高血压、冠心病或中风家族史;母亲有妊娠糖尿病病史;出生时是小于胎龄儿或大于胎龄儿;患有哮喘或其他由辅助性T细胞介导的、促炎因子和免疫反应能影响其发展的疾病;肾上腺皮质功能早现;紫纹;肾上腺皮质功能初现后肥胖加重;静息能量消耗减少;,儿童MS特点,静息时脂肪和碳水化合物氧化比偏低;黑棘皮病;身材高大或假性肢短肥大症;多毛或青春期多囊卵巢综合征;脂肪瘤病或男性
15、乳房发育;急性胰腺炎;早发的动脉粥样硬化;高血压和局灶节段性肾小球硬化;T2DM。,代谢综合征(MS),概述临床特征诊断标准处理原则,MS的处理,初级干预,二级干预,MS的处理原则,主要目标-CDS 未发病者预防临床心血管和T2DM的发病 已发病者预防心血管事件再发、降低病 残和死亡率策略-CDS MS高危人群生活方式重塑、治疗已有 组分、定期监测 MS者综合治疗、治疗个体化,MS的处理原则,MS的高危人群-CDS1、50岁2、有12项MS组成成分但尚不符合诊断标准者3、有心血管、NAFLD、痛风、PCOS及各种类型的脂肪萎缩症者4、有肥胖、T2DM、高血压、血脂异常，esp多项组合或有MS家
16、族史者5、有心血管病家族史者,MS的处理原则,治疗目标-CDS1、Kg下降 5%2、Bp M:1.04(40)/F:1.3(50)4、FBS6.1(110)、PBS7.8(140)、HbA1c6.5%,MS的处理原则,初级干预-IDF 中等程度的热量(1st 年 Kg下降510%)中等程度增加运动量 改变饮食结构,MS的处理原则,二级干预-IDF 初级干预无效时需要药物治疗 但无一种全能特效药 需对不同组份分别治疗 正在研发的治疗MS的新药 PPAR/、PPAR/激动剂，肠降血糖 素拟似物，蛋白酪氨酸磷酸酶1B抑制剂，二肽基 肽酶IV抑制剂，大麻类物质受体阻滞剂,MS的处理原则-肥胖,饮食治疗
17、 男：15001800,女性：12001500千卡/日(F：20-30%、C：55%-65%、P：15%)(注：C/P4,酒7，F9)运动疗法 有效运动 60分钟/日 HR=(220-Age)0.6 or 170-Age 记饮食运动日记(100/100),MS的处理原则-肥胖,药物治疗 西布曲明 增加胃的饱胀感，减少进食；兴奋交感N，增加能量消耗 奥利司他 减少食物中的脂肪在肠道的吸 收 二甲双胍 在 Ins 受体水平增加 Ins 的敏 感性 体重的下降是改善 IR 最有效的方法,MS的处理原则-肥胖,其他正在研究开发药物：Rimonabant(利莫那班)选择性大麻素受体（CB1）拮抗剂减少饥
18、饿感和热量摄入，增加饱腻感、抑制食欲 Axokine(阿索开)睫状神经细胞营养因子（CNTF）类似物，其受体与leptin受体相似但无抵抗现象 托吡酯（Topiramate)减少能量摄入，增加能量消耗；降低唾液酶活性，使口腔局部对味觉欠敏感；降低瘦素和肾上腺皮质激素水平；降低血糖和胰岛素水平 3-肾上腺素能受体激动剂脂肪组织的分解 Ghrelin的拮抗剂抑制食欲 促黑皮素及受体激动剂抑制食欲,MS的处理原则-IRIDF/CDS,改善IR噻唑烷二酮 主要在受体后水平增加Ins的敏感性 二甲双胍 主要在受体水平增加Ins的敏感性 阿卡波糖和奥利司他 延缓IGT中T2DM的发生但无证据能减少MS、I
19、GT、DM人群中的心血管事件的危险噻唑烷二酮尚有降糖、调脂、降压、抗氧化应激、升高脂联素、抗炎、促纤溶等作用,MS的处理原则-高血压IDF,参照JNC7建议(140/90 in NoDM，130/80 in DM)ACEI 和 ARB可能为首选(？)因为除降压作用外，尚有抗炎、抗凝、增加 Ins 敏感性、改善内皮功能、降低白蛋白尿、防止肾病发展的作用,MS的处理原则-血脂紊乱IDF,他汀类或贝特类除直接改善血脂异常外，尚有抗炎、改善内皮功能、稳定粥样斑块、减少血栓形成 二者合用可能有副作用,MS的处理原则-低度炎症/凝溶异常-CDS,阿斯匹林 抗炎、降低CRP、抗血小板聚集、抗血凝可在成人MS者用阿斯匹林进行心血管疾病的一级预防,M S 小结,诊断中国成人血脂异常防治指南 3/5 BMI25kg/m2、Bp(140/90)、BS(FBS/PBS:6.1/7.8，DM)、TG(1.7)、HDL-c(M/F:0.91/1.01)治疗肥胖 饮食、运动、药物(西布曲明、奥利司他、二甲双胍)Bp ACEI、ARB等FBS 噻唑烷二酮、二甲双胍、阿卡波糖等 TG/HDL-c 他汀类或贝特类,肥胖 是一切慢性现代病之根源,Thank you for your attention!,
