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1、肥厚型梗阻性心肌病 介入治疗的进展,上海交通大学附属第六人民医院魏盟,肥厚型梗阻性心肌病的发现及历程,HOCM的曾用名,Muskulse Conusstenose(Schmincke 1907)Acquired aortic subvalvular stenosis(Brock 1957)Asymmetric hypertrophy of the heart(Teare 1958)Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis(Braunwald 1960)Hypertrophic obstructive cardiomyopathy(Goodwin 19
2、61),二尖瓣水平梗阻，与二尖瓣以及腱索收缩期前向运动（Systolic Anterior Motion,SAM）有关；左心室中部梗阻（收缩期心室中部心腔消失）；.心尖部梗阻（收缩期心尖),动力性流出道梗阻,形态学因素：肥厚的室间隔基底部突入左室流出道机械学因素：缩小的心室腔使乳头肌向前牵拉二尖瓣造成SAM现象动力学因素：由于流体力学Venturi效应，对周围具有引力，引起或加重梗阻，并形成LV0TG,HOCM 治疗,负性肌力药物Calcium antagonists,Beta blockers,Disopyramid,Amiodarone起搏器以及复律装置PacingDefibrillato
3、r扩大流出道外科手术介入治疗(OH,coils,micro-spheres,covered stents,etc.)心脏移植,间隔心肌消融术名称,经皮经腔室间隔心肌消融术（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation,PTSMA）室间隔酒精消融术（Alcohol Septal Ablation,ASA）非外科心肌减容术(Non-Surgical Myocardial Reduction,NSMR)经冠状动脉肥厚室间隔消融术(Transcoronary Ablation of Septal Hypertrophy,TASH),PTSMA
4、定义,经皮经腔间隔心肌消融术（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation,PTSMA）主要是利用PTCA技术，有选择地在室间隔支内注射96的乙醇，以降低室间隔厚度，减轻左室流出道梗阻，降低左室充盈压力和改善症状和预后。,PTSMA术,Septal Ablation in HOCM急性期结果,Leopoldina Krankenhaus,Schweinfurt,Septal Ablation in HOCMEffect of Remodeling,J.Schulz-Menger et al,Circulation 2000;101:1
5、764-1766,H.Seggewiss,Cardiology in Review,1999;7:316-324,Septal Ablation in HOCMMRI Follow-Up,术后LVOT的压差改变,PTSMA术后LVOT的压差呈现三相性改变，即术后即刻压差的快速降低、早期压差回升和3个月以后出现的压差持续降低。心肌顿抑可能和早期的压差降低有关。最终的压差降低与室间隔的重构以及LVOT面积的增加有关。,术后症状的评价,症状的改善多出现在PTSMA术3个月以后。形态学以及血流动力学评价应在术后3至6月以后进行。此时，压差通常可以降低80至90，运动耐量增加20，并且左室舒张功能的指标
6、有所改善。LVOT压差会随着时间的推移进一步下降，运动时间及运动耐力也会逐渐增加。,PTSMA在中国,1998年赵林阳首次报告PTSMA治疗HOCM2001年发布了我国经皮经腔间隔肌化学消融治疗参考意见目前PTSMA已在20个省市自治区近百家医院开展目前国内文献显示PTSMA术后即刻2年的文章较多；2年5年的文章有9篇；5年未见报告。现有资料显示PTSMA安全、有效,PTSMA术后近中期随访的荟萃分析,纳入1996-2005年已发表的42个研究患者 2959名，随访12.70.3个月；平均年龄为53.5岁；男女比1.17:1。手术成功率为89%，6.6%患者需要再次消融，1.9%患者需要外科室
7、间隔心肌切除术。30天死亡率平均为1.5%，远期死亡率为0.5%室颤2.2%，LAD闭塞1.8%，完全房室阻滞导致植入永久性起博器10.5%，心包积液0.6%，,Alam M et al.J Interv Cardiol 2006;19:319-327.,PTSMA术后近中期随访的其他指标,Alam M et al.J Interv Cardiol 2006;19:319-327.,PTSMA长期随访结果,Baylor-Charleston results(N=619)up to 10 years:Number of septals1.3+/-0.5Amount of OH2.6+/-1.0P
8、eak CK elevation1221+/-716Permanent PM(total)10%Permanent PM(late series)8%LVEF preserved,Fernandez 2008,PTSMA长期生存率,HorstKuhn et al.Clinical Research in Cardiology,2008;97:234-43.,世界首批PTSMA术患者10年随访结果,2010年，世界首批接受PTSMA（12名）患者10年随访结果被报道LVOTG下降维持超过10年LVOTG由术前70 mmHg，在126月随访时发现降到中位数3mmHg(p 0.01)。2例(16%)
9、患者接受了再次PTSMA，2例(16%)患者于术后91和102月时猝死心功能NYHA分级在术前为2.70.6，术后10年随访发现降至1(p0.01),PTSMA术的预后因素,据报道,HOCM患者接受PTSMA术后疗效不佳（定义为进行性呼吸困难、心绞痛、运动耐量无改善以及左室LVOT较基线降低50%）的主要预测因素包括：基线LVOT压差大注射乙醇的血管数少CK峰值低MCE中显示的间隔区域小术后即刻的残余压差大独立危险因素:术后LVOT压差25mmHg以上和峰值CK1300u/l症状、室间隔厚度、二尖瓣反流的严重程度以及左室功能并不影响预后22。Circulation 2004;109:824-8
10、27.,HOCM的外科治疗,严重梗阻患者临床症状逐渐加重，内科治疗无效，心功能级左右左室流出道梗阻严重，室内压力阶差 50 mmHg或选择性左室造影显示间隔突入左心室腔者,间隔心肌切除术与间隔酒精消融对比观察,MM PTSMA手术死亡率 1%2%1%2%LVOTG(静息)40 年 6 年心肌瘢痕 缺少 存在,PTSMA 与外科近期死亡率,Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834,PTSMA 与外科对心功能的影响,Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834,PTSMA与外科对压差的影响,Shikhar Agar
11、wal et al:JACC，2010,55：823-834,PTSMA与外科在安置起搏器方面的差别,Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834,Alam M et al:Eur Heart J.2009 30,1080-1087,Alam M et al:Eur Heart J.2009 30,1080-1087,Alcohol Septal AblationEvent free survival,Event free SurvivalI year88%5 years80%,Freedom from procedural death,repeat A
12、SA or cardiac surgery,Alam M et al:Eur Heart J.2009 30,1080-1087,DDD起搏治疗HOCM的机制,心尖部收缩早于室间隔和心底部收缩左室泵功能相对减低，左室流出道射血速率LVOTG长期DDD起搏室间隔变薄DDD起搏左室舒张功能改善要求起搏器的房室传导时间短于生理房室传导，通常AVD为50110MS,Copyright 1999 American Heart Association,Maron,B.J.et al.Circulation 1999;99:2927-2933,Timeline for M-PATHY study desig
13、n,Copyright 1999 American Heart Association,Maron,B.J.et al.Circulation 1999;99:2927-2933,Maximum end-diastolic left ventricular wall thickness measured with M-mode and 2-dimensional echocardiography at 4 intervals during the protocol,Copyright 1999 American Heart Association,Maron,B.J.et al.Circula
14、tion 1999;99:2927-2933,Peak instantaneous left ventricular(LV)outflow gradient measured under basal conditions with continuous wave Doppler at 4 intervals during the protocol,Copyright 1999 American Heart Association,Maron,B.J.et al.Circulation 1999;99:2927-2933,Two objective measures of functional
15、capacity and cardiovascular function at 4 intervals during the protocol,Copyright 1999 American Heart Association,Maron,B.J.et al.Circulation 1999;99:2927-2933,Two subjective clinical measures of functional capacity at 4 intervals during the study protocol:baseline,after 3 months each of DDD pacing
16、and AAI-30(no pacing)in the randomized arm,and at 12 months following 6 additional months of pacing in the uncontrolled arm,Berruezo A,et al:Heart Rhythm,2011,8(2):221-227,左心室起博治疗HOCM 的初步报告,高阅春等，中华心血管病杂志，2007,35：333-336，13 vs 8,followup 12m,双腔起搏器与PTSMA治疗HOCM的疗效比较,PTSMA的适应症,有明显临床症状，药物效差或不能耐受，心功能NYHA，
17、心绞痛CCS；尽管症状不严重，压差高及高猝死风险或有受到客观限制的NYHA级、运动诱发的晕厥、活动能力下降；原外科切除或植入DDD起搏器失败；不接受外科手术或外科手术高危患者；导管测压显示LVOTG静息时50mmHg或应激LVOTG70mmHg心超显示肥厚位于主动脉瓣下，而非心室中部或其他部位，并有与SAM有关的压力阶差及室中部的阶差；室间隔厚度15mm；应排除乳头肌受累和二尖瓣叶过长；间隔支适于行PTSMA；,PTSMA的禁忌症,非梗阻型肥厚性心肌病；合并必须进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉三支病变等；无临床症状，即使LVOTG高不能确定靶间隔支或球囊在间隔支固定不确切；需
18、要注意的是，若有明显晕厥等临床症状，LVOTG压差可适度放宽。年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄患者更应慎重，权衡利弊后再决定是否行PTSMA治疗。,适应症的质疑,汇总分析国内外PTSMA手术指征,各国间及各个术者间不尽相同，选择LVOTG多少值作为进行PTSMA的标准存在差异。任何治疗方法的疗效评估均以临床症状改善为标准，LVOTG不一定与临床症状相平行，故适应证中静息LVOTG必须50mmHg，令人产生怀疑。,适应症的质疑,Gietzen发现静息30mmHg，应激后11145mmHg（n=54）和LVOTG30mmHg（n=95）两组病例中，PTSMA术后疗效无区别（评估指标：IVS厚度，
19、NYHA，运动耐量，氧耗量，运动峰值心脏指数，负荷肺动脉压）。Robbins等对LVOTG20mmHg，Maron等对LVOTG50mmHg者行手术治疗表明，该类病人与术前LVOTG较高的病人比较，同样获得了临床症状的明显改善。,不同的压差标准,静息LVOTG 30mmHg或应激LVOTG50 mmHg-Lakkis NM静息或应激LVOTG50mmHg-David RH，Mark VS 2003年ACC/ESC指南静息LVOTG50mmHg或应激70mmHg-我国经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见静息或应激LVOTG30mmHg静息LVOTG30mmHg，或应激LVOTG60mmHg,注射
20、酒精量的减少,酒精的剂量不是术后LVOT梗阻改善的一个独立预测因素。由于随着PTSMA术后时间的延长，LVOTG可以进一步下降，因此不必在术中为追求达到消融终点值而注入大量酒精。低注射剂量(1ml)在大多数患者仍然有效。当酒精注射量从3-5ml降低至 0.2-2ml后，可使心肌梗死和传导阻滞发生率降低并减少永久起搏器的植入。适合的酒精剂量需要进一步探索。,小剂量酒精对生存率的影响,HorstKuhn et al.Clinical Research in Cardiology,2008;97:234-43.,心肌声学造影（MCE）,PTSMA术中发现靶血管具有重要的指导意义。通过MCE检测发现部
21、分靶血管为左前降支之外的血管（对角支或中间支）。10至15的患者在进行MCE检测后需要更换靶血管。在有症状的HOCM患者中，较传统的球囊阻塞方法相比，MCE指导下的PTSMA具有更高的即刻和中期成功率。,Problems with OH,toxic myocardial necrosis,potential contamination of the conduction system rel.high rate of AV blocks(up to 15%)late AV blocks,ventricular fibrillation,perforation?late sudden cardi
22、ac death?,Coil embolisation,Limitations:Reduced efficacy due to unpredictable degree of collateral supply,Micro-sphere embolisation,Erbel/Heusch,J Am Coll Cardiol 39:22-24(2000),Coronary microembolization,Infarctlets,Myocardial dysfunktion,Myocardial shrinkage scar,Outflow tract enlargement,Gradient results(micro-spheres),16 12,45 39,37 25,130 53,p 0,001,provocation(mmHg),rest(mmHg),谢谢,
