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1、内分泌专业考核案例3,2016年春季考核,患者基本信息,性别：男年龄：63岁入院日期：2015-11-26出院日期：2015-12-06主诉：消瘦、口干7年,9/5/2023,9/5/2023,9/5/2023,既往史、个人史等,既往史：高血压病史5年，最高170/100mmHg，长期口服吲达帕胺片2.5mg qd、奥美沙坦酯片20mg qd、苯磺酸氨氯地平片5mg qd降压治疗，血压控制于150/90mmHg左右。个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟6年。家族史：父亲70岁时患有2型糖尿病。过敏史：患者自诉无药物及食物过敏史。,9/5/2023,体格检查,HR：70次/分BP：144/
2、80mmHgBMI：23.12kg/m2 WC：86cm,9/5/2023,实验室检查,生化:血糖6.11mmol/L、TC 4.50mmol/L、TG 2.06mmol/L、HDL-C 0.85mmol/L、LDL-C 2.89mmol/L。糖化血红蛋白 7.4。尿蛋白：0.3 g/L。尿微量白蛋白(6.28):Malb300mg/L，A/C 488.6。,9/5/2023,9/5/2023,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病 慢性肾功能不全 2型糖尿病视网膜病变2期高血压2级（极高危）脚癣（足部真菌感染）,血糖监测值（mmol/L）,l,初始治疗方案,降糖治疗：门冬胰岛素30注射液18-1
3、6u 降压治疗：苯磺酸氨氯地平片5mg qd 奥美沙坦酯片20mg qd 吲达帕胺片2.5mg qd,9/5/2023,D2病程及用药方案调整,主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适。查体：BP 140/80mmHg，心率76次/分，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白103g/L。尿常规：蛋白0.3g/L，尿酮体阴性。用药方案：降糖方案不变，明日行胰岛功能试验。,D3病程及用药方案调整,主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适。查体：BP 126/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：TC 4.5mmol/L，TG 2.06mmol/L，HDL-C 0.85mmol/L，LDL-C
4、 2.86mmol/L，肌酐146mol/L，钾5.9mmol/L。用药方案：降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液22-12u皮下注射。急查血钾6.1mmol/L，5%葡萄糖注射液500ml+常规胰岛素6u于3h静脉泵入，停用奥美沙坦酯治疗。,D4病程及用药方案调整,主诉：未诉明显不适。查体：BP 142/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：尿素13.63mmol/L，肌酐159.6mol/L，尿酸443mol/L，钾 5.0mmol/L。用药方案：降糖治疗方案不变；苯磺酸氨氯地平片由5mg调整为10mg，联合吲达帕胺2.5mg降压治疗。,D7病程及用药方案调整,主诉：未诉明显不适。查
5、体：BP 150/82mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血钾5.9mmol/L。动脉彩超：双侧颈动脉和下肢动脉粥样硬化，颈动脉斑块形成。用药方案：降糖治疗方案不变；停用吲达帕胺 片，调整 为呋塞米片20mg qd治疗；加用阿托 伐他汀钙10mg qn调脂治疗。,D9病程及用药方案调整,主诉：未诉明显不适。查体：BP 150/86mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：尿素17.96mmol/L、肌酐175.9mol/L、尿酸464mol/L、钾5.6mmol/L。用药方案：降糖治疗方案不变；加用大黄碳酸氢 钠片0.45g tid。,D12病程及用药方案调整,主诉：诉午餐前出现轻微心慌
6、，进食3块饼干后好转，其余未诉明显不适。查体：BP 130/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：无。用药方案：降糖方案由门冬胰岛素30注射液22-12u调整为门冬30胰岛素注射液16-9-9u三餐前皮 下注射治疗。皮肤科会诊，给予伊曲康唑0.2 qd 口服治疗脚癣。,主诉：诉服用大黄碳酸氢钠后，大便变稀，一日3次，其余无明显不适。辅助检查：尿素16.2mmol/L、肌酐196mol/L、尿酸440mol/L、钾5.5mmol/L、总钙2.2mmol/L。用药方案：降糖方案由门冬胰岛素30注射液16-9-9u调整为门冬胰岛素30注射液14-11-8u三餐前皮下注射治疗。,D15（今日出院）,9/5/2023,出院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病 慢性肾功能不全 2型糖尿病视网膜病变2期高血压2级（极高危）高脂血症颈动脉、下肢动脉粥样硬化脚癣（足部真菌感染）,出院带药,
