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1、小儿惊厥与惊厥持续状态,成都市第一人民医院 儿科,大 纲,惊厥表现类型,惊厥概述,癫痫持续状态定义,癫痫持续状态分类,惊厥持续状态治疗,惊厥概述,惊厥概述,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,惊厥又称“抽搐”，俗名“抽风”或“惊风”，是神经元功能紊乱引起的脑细胞突然异常放电所致的不自主全身或局部肌肉抽搐。惊厥是儿童常见的急、重病症也是最常见的小儿神经系统症状之一，尤以婴幼儿多见，6岁以下儿童发生率约为4%-6%，较成人高10-15倍。,惊厥表现类型,welcome to
2、 use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,惊厥表现类型,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,惊厥表现类型,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,惊厥表现类型,welcome to use these PowerPoint templates,New
3、Content design,10 years experience,惊厥表现类型,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,癫痫持续状态定义,1964年：癫痫发作持续足够长的时间。或足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态,90年代：出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。,1981年：癫痫发作持续足够长的时间 或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复,2001年：Lowenstein等：凡一次癫痫发作，主要
4、指全身性强直阵挛性发作持续5分钟以上或频繁两次及两次以上的发作，发作间歇期不能恢复者，均称为癫痫持续状态（SE）。,Lowenstein及其他学者根据以下观点,新的SE定义一方面强调了长时间的癫痫发作将伴随着并发症增加的危险性。另一方面，对于临床治疗，这是一个更加切实可行的定义，但迄今尚未获普遍认可。,从理论上讲，SE是指持续性全身惊厥性癫痫发作时，患者缺乏自行终止这种状态的内在能力；在临床实际中，如果惊厥持续5min以上则有50%以上可能持续30min以上。惊厥持续5min以上有可能发生神经元的损伤，尤其GTCS患者。,传统定义,welcome to use these PowerPoint
5、 templates,New Content design,10 years experience,一次癫痫发作持续30min以上或频繁发作连续30min以上,发作间期意识不恢复。,癫痫持续状态分类,惊厥持续状态治疗,维持生命体征,治疗原则,药物控制惊厥发作,寻找并治疗引起惊厥的原因,预防惊厥复发,治 疗,一般治疗,保持呼吸道通畅：患者侧卧，用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间，以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤；吸出口鼻腔分泌物及呕吐物，避免误吸窒息；给氧；监测生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；根据具体情况进行实验室检查，如三
6、大常规、肝功能、血糖、血电解质、凝血象、血气分析、血尿素氮、肌酐、ADEs血药浓度监测等。,止惊治疗,理想的抗SE药物应有以下特点：,可静脉给药：抗SE药物都应静脉给药，难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药，处理SE时，不应胃肠内给药，因为吸收不稳定，血药浓度可能波动较大。,可迅速进入脑内，阻止癫痫发作;且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作,无难以接受的不良反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。,脂溶性高、分布半衰期长、消除半衰期短,常用药物,地西泮 苯巴比妥 咪哒唑仑 利多卡因 氯硝西泮 劳拉西泮 苯妥英钠 丙戊酸钠 磷苯妥英 硫喷妥钠 阿米妥钠 丙泊酚,止惊治疗
7、原则,1、尽早开始止惊治疗研究表明如果惊厥发作持续超过510 min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解，且发作时间30 min，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，而且会增加产生永久性脑损伤的几率,因此应该在惊厥超过5 min后即按照SC 开始处理，大于30 min而且两种止惊药未能控制者就按照RSC 治疗方案进行,止惊治疗原则,2、止惊治疗足够强对于SC，尤其是难治性的，止惊治疗必须足够强，最好是在床旁脑电图监测下，治疗直至EEG 连续监测中完全没有痫样放电，达到EEG 爆发抑制水平,3、控制惊厥发作的治疗时间足够长SC一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无
8、发作，EEG背景抑制足够时间（至少1224 h）后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关键,止惊治疗原则,4、序贯维持治疗 在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物，而且静脉用药应该逐渐减停（一般要求减停过程 24 h），这对于预防复发非常关键 5、个体化治疗 综合考虑年龄、癫痫史、AEDs 使用情况、SC 的潜在病因进行个体化治疗,处理流程,第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。,处理流程,第二步,滴注。,首选安定用法：每次0.3-0.5mg/kg，最大剂量10mg/次。速度为1-2mg
9、/min iv。必要时5-10分钟可重复上述剂量一次。24小时可予2-4次。优点：作用快1-3分钟内生效较安全缺点：作用短暂，可维持1530min。剂量过大可有呼吸抑制，特别是与苯巴比妥合用时可能发生呼吸抑制、低血压，故需进行呼吸、血压监测。如第一次苯二氮卓类治疗无效，可在1015 min后再用一次同样剂量。研究认为，第一次使用的止惊率大约70%86%，而第二次使用的止惊率只有16.7%，因此原则上不再进行第三次给药,处理流程,第二步,滴注。,咪达唑仑：用法：首剂给予0.150.20 mg/kg，静脉通道开通前予肌注，开通后予静滴（速度 4mg/min）。30min 后予1.0g/（kgmin
10、）的速度持续静脉泵入，直到惊止 如果惊厥不能控制，则每30min增加剂量1.0g/（kgmin）直到惊止，最大量8.0g/（kgmin）。惊厥完全控制后至少维持有效剂量24小时，随后减量，每0.52 小时减1.0g/（kgmin），直至停药优点：是起效快、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响小缺点：半衰期短，需持续给药，大剂量时仍然可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压。因此在较大剂量时（一般10g/kgmin）应该在ICU进行,处理流程,第三步苯巴比妥：用法：负荷量1520 mg/kg，新生儿为20-30mg/kg；一般开始先按1015 mg/kg 静注，速度为50100 mg/min或10-
11、30分钟；必要时15min后再用510 mg/kg，惊厥控制后1224 h改为维持量35mg/kg，分两次优点：半衰期很长，故维持时间也长，可达612h。缺点：缺点是抑制呼吸作用较强，对血压和意识影响较大，尤其在脑炎等急性疾病时会影响意识的判断,滴注。,处理流程,第四步经上述治疗发作仍不停止，可考虑用全身麻醉剂。同时必须监测生命体征，并使脑电图保持于暴发抑制状态或接近平坦波形。丙泊酚：用法：1-2mg/kg iv 之后2-10mg/（kg.h）持续泵入缺点：剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，低血压在发作停止1224h后可停用静脉用抗癫痫药物。,滴注。,处理流程,第五步确定和治疗可能存在的病因，神经系统疾病。注意并发症的处理。,治疗中的评价,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止,预后-惊厥性SE,死亡率5神经后遗症约20%：智力低下928%以SE首发的原发性癫痫复发率25%高热惊厥持续状态转癫痫4%急性症状性SE转癫痫1530%，,Thank you!,
