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1、2023急性缺血性脑血管病诊治新进展CCCDWSC2023共话卒中再灌注治疗在第15届世界卒中大会（WSC2023）中,由首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授和熊云云授主持的中国卒中学会（CSA）联合世界卒中组织（WSO）联合专场共话了卒中再灌注治疗，围绕再灌注治疗质量改进行动、急性卒中智能诊疗、再灌注治疗中的神经保护等内容，带来精彩纷呈的报告：中国为改进再灌注治疗治疗所做出的三大行动（Lovebrain行动、FAST行动、Standardization行动”）已使溶栓率由2020年的22.9%上升至40%;取栓率由2021年的3.4%上升至7.1%目前，卒中领域涌现了一些新型的前沿科技，如
2、手持性头部创伤检测仪、手持TCD、移动核磁共振等技术，另外包括预测模型、评分模型在内的人工智能技术的发展，也为卒中的诊断和治疗提供了可定量化的工具。MISSION研究发现，通过定期对溶栓患者进行视频的说服、环境重建、激励、训练和教育，可以明显增加入院到溶栓时间（DNT）60min比例，同时患者功能性结局显著性改善。一些神经保护措施如低温、远端缺血预适应、神经保护剂等可能冻结缺血半暗带，抑制核心梗死区的进一步扩大，从而使患者溶栓与取栓的获益更大，也可能扩大溶栓与取栓的时间窗范围，众多相关研究正在进行中。Stroke:改善中风结局的最佳治疗策略在第12届卒中治疗学术产业圆桌会议中，会议针对目前急性
3、缺血性卒中现有的治疗方法、研究进展，针对再灌注治疗前、再灌注治疗、再灌注治疗后和急性卒中干预策略4个方向进行了探讨，提出改善卒中患者结局的最佳治疗策略。再灌注治疗前移动卒中单元：以救护车为载体，将急性缺血性卒中检查、CT诊断、溶栓治疗、监测融为一体，以挽救脑损害，赢得救治黄金时间二现在已在全球多个国家应用，未来，其将与人工智能、5G信息相结合，为院前超早期诊断及溶栓管理提供数字化解决方案。院前诊断和分诊：早期诊断卒中有助于加快患者急救速度，改善治疗效果,使患者能更快地被转移到护理单元。人工智能和视频支持的院前急救呼叫接线员或调度员，配合现场远程询问，可能可以进一步提高院前诊断准确性。再灌注治疗
4、前脑保护：在患者接受再灌注治疗前，在超早期时间窗内，可考虑使用合理的脑保护药物,可延缓患者梗死快速增长。缩短符合治疗要求患者的救治时间：对于符合治疗要求的患者，应在不影响患者安全的前提下，尽可能减少救治所需时间，如急诊科提前通知卒中中心接诊疑似卒中患者和接诊后反馈吏用电子病历；患者准确的出入院时间等。通过优化卒中患者转移流程，提高具有卒中专业知识的人员早期干预时间，及时识别大血管闭塞，缩短出入院时间等方式均有助于改善患者预后。再灌注治疗期间急性缺血性卒中的治疗关键在于尽早开始再灌注治疗（开通阻塞血管），挽救缺血半暗带。目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要为静脉溶栓（有严格的
5、时间窗限制）及血管内治疗。溶栓剂选择：当前，阿替普酶是静脉溶栓中的标准治疗方法。替奈普酶与阿替普酶仅有3个氨基酸存在差异，其作用机制已得到证实，但尚缺乏支持较晚时间窗、轻型卒中和醒后卒中的相关数据，未来，新型溶栓剂与现有溶栓剂头对头比较研究应成为关键事项。同时新增了一些推荐意见：对于发病4.5h但DWI病变1/3大脑中动脉供血区或FLAIR阴性的AIS患者，接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的；对于发病4.59h的AIS患者，如果除了头颅CT无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗；对于发病4.59h的AIS患者（包括发病时间不明患者）如果CTP或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不
6、计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗；对于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIr不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗；对于发病4.5h且有静脉溶指征的患者推荐使用标准剂量的阿替普酶（0.9mgkg）静脉溶栓治疗；静脉溶栓治疗后24h内应用抗栓治疗的风险尚不明确；静脉溶栓治疗开始90min内不得应用阿司匹林；对于发病4.5h且合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者,也可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗；对于轻型致残性AIS患者，如在发病4.5h内推荐进行阿替普酶静脉溶栓治疗；对于轻型非致残性（NIHSS评分05分）的AIS患者，如在发病4.5h内,不常规
7、推荐静脉溶栓治疗；尚无证据表明静脉注射替奈酶(0.4mgkg)治疗轻型AIS的安全性及有效性优于或不劣于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有卢页内LVO的者，可以考虑应用替奈普酶(0.25mgkg)治疗;对于发病4.5h的患者，如果患者不适合机械取栓，阿替普酶静脉溶栓是否优于替奈普酶尚无证据；对于发病4.5h的前循环LVO型AIS患者，如果在机械取栓前进行静脉溶栓预处理，替奈普酶(0.25mgkg)静脉溶栓治疗不劣于阿替普酶(0.9mgkg)静脉溶栓治疗;除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐应用其他纤维蛋白原降解剂和溶解剂；其他抗栓药物如抗血小板药物可显著降低死亡或残疾率，减少复发，对于未溶栓患者
8、尽早应用，溶栓患者推迟至24h后使用；另外中医药也可用于预防急性栓塞型卒中复发，SPACE研究发现疏血通注射液在急性期使用可以降低新发多发性脑梗死患者的卒中再发风险，且不会增加出血风险。血管内治疗：对于不符合rt-PA静脉溶栓时间窗或其他特殊的AIS患者,可选择进行血管内治疗，并新增了一些推荐意见：发病6h内患者的桥接/血管内治疗：发病6h内的急性基底动脉闭塞的患者，符合ATTENTION研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗；机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓；机械取栓再通（mTIC12b3级）的患者，给予动脉内阿替普酶溶栓治疗，改善远端潜注可能是合理的；发病6h内适合
9、取栓的患者，在无静脉溶栓禁忌时，选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25mgkq,最高25mg）,而非阿替普酶，可能是合理的发病624h内患者的血管内治疗：距最后正常时间616h的前循环LVO型患者,当符合DAWN研究入组标准或DEFUSE3研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗；距最后正常时间1624h的前循环LVO型患者，当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗；发病612h的急性基底动脉闭塞患者，符合ATTENTION研究或BAOCHE研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗；发病1224h的急性基底动脉闭塞患者符合BAOCHE研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗；发病24h以上的LV
10、o患者，机械取栓的获益性尚不明确。神经调控联合再灌注治疗：神经调控技术是利用植入或非植入技术，采用物理（电、磁、光、超声等）或化学手段，对中枢神经系统、周围神经系统和自主神经系统邻近或远隔部位的神经元或神经网络信号的转导发挥兴奋、抑制或调节作用。目前，可直接作用于神经或神经调控技术和装备正在涌现，其具有改善静脉溶栓和血管内治疗效果的潜力。脑保护联合再灌注治疗：脑保护策略目的在于保护半暗带并限制再灌注治疗后缺血核心梗死增长,可用于再灌注治疗损伤或微循环衰竭（即使已成功大血管再通）。局部低温联合再灌注治疗可能是有希望的方式。ESCAPE-NA1试验在非阿替普酶治疗组的应用结果数据，支持了再灌注治疗
11、期间和治疗后的脑保护具有前景。再灌注治疗适应症的扩展：对于远端或中段血管闭塞、经美国国立卫生研究院卒中量表评估评分较低的大血管闭塞、以及发病时间超过24小时的患者，再灌注治疗也有可能获益。识别可能受益于再灌注治疗的群体：考虑到介入治疗已经相对成熟，快速识别符合再灌注治疗要求且可能受益于此的患者群体非常重要。新兴的Al技术有助于识别这部分患者，不过目前仍需临床专家把关。再灌注治疗后再灌注治疗后有很多干预时机，有助于提高再灌注治疗有效性，防止出现可能导致病情恶化的并发症。目前，关于改善再灌注治疗后患者结局的几种方法正在研究中在临床前和早期临床研究中展现出希望，如再灌注治疗后的脑保、再灌注治疗后的神
12、经调控和神经疗法等。再灌注治疗后的患者管理：患者管理的改进或有助于其病情恢复和结局改善，卒中单元应始终应用于静脉溶栓和血管内治疗的患者，患者出院后的康复、通过电话或其他远程医疗方式进行随访也有助于患者恢复，减少并发症和再入院的可能。急性卒中干预措施急性卒中干预措包括对卒中症状的早期识别、充分利用远程医疗技术、尽可能减少卒中发作到再灌注的等待时间、AI辅助院前分诊等。针对病因和发病机制的干预对于颅内大动脉粥样硬化患者，新增了一些推荐意见：伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄（狭窄率50%99%）或合并两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他嘤，联合阿司匹林或氯毗格雷个体化治疗；发病
13、在24h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分5分）或高风险TIA（ABCD2评分24分）患者且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率30%）,可考虑给予阿司匹林联合替格瑞洛（首剂18Omg,后续90mg,每日2次），双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险；症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（狭窄率70%99%）患者，球囊成形术或支架置入术不应作为该类患者的初始治疗方案,即使患者在卒中或TIA发作时已服用抗血小板药物；症状性卢页内动脉粥样硬化性中度狭（狭窄率50%69%）患者，与内科药物治疗相比，球囊成形，或支架成形术存在较高的致残与致死风险，不支持
14、进行血管内治疗；对于卢页内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率50%99%）或闭塞而引起中或TIA的患者，不推荐进行卢页内外血管搭桥手术。对于心房颤动患者，新增了一些推荐意见：合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或人患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝药抗凝治发性血栓栓塞事件,华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0;合并非膜性心房颤动的缺血性中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45d可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险；若心房颤动合并卒中或TIA的患者正在进行透析或合并肾功能衰竭，使用阿派沙班和华法林是合理的；合并心房扑动的缺血性卒中或TIA患者，可采用心房颤动的抗凝方案
15、。对于卵圆孔未闭患者新增了一些推荐意见对于1860岁、伴有PFO、经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒中复发是合理的；如PFO不具有高危解剖特征，与单独抗血小板或华法林治疗相比，经导管封堵PFO的获益尚不明确；不适宜经导管封堵PFO的患者，根据患者个体情况选择抗血小板药物如阿司匹林或抗凝药物（包括华法林及新型口服抗凝药）。对于小动脉闭塞型卒中患者，新增了一些推荐意见：对于小动脉闭塞型卒中，西洛他嗖的预防效果仍未确定；对于小动脉闭塞型卒中，参考非心源性缺血性卒中抗栓方案，不推荐无选择性进行长期双重抗血小板治疗；对于小动脉闭塞型卒中,如患者能耐受，推荐收缩压降至13OmmHg以下，舒张压降至80mmHg以下。
