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1、医院感染暴发与流行的调查处理医院感染是普遍存在的问题，其流行与暴发在国内外医疗和医疗卫生保健机构中时有发生，有时甚至成为严重的公共卫生事件。国内外均发生过输血引起的大规模HlV感染事件，广东省某市的妇幼机构使用配制浓度不当的消毒剂对手术器械消毒，导致产妇伤口的分枝杆菌感染暴发；2003年亚洲多个城市发生了以院内感染为特征的SARS暴发和流行。医院感染管理的关键是监测、识别事件，对事件展开调查并控制感染在可接受的范围内。由于各种原因，监测和报告的医院感染暴发事件往往仅为实际情况的冰山一角，许多事件或未被监测识别发现，或未按要求上报，使得卫生行政管理部门不能及时掌握流行情况，从而采取措施控制医院感
2、染或终止暴发。医院感染的流行过程与一般传染病的流行、传播相似,必须具备感染源、感染途径和易感人群三个环节，缺一不可。当医院感染在医院内流行、暴发时，医院应该组织院内感染部门进行流行病学调查，追溯分析可能的感染源、感染途径及影响因素，采取相应的控制措施，终止流行。第一节医院感染暴发与流行的概念一、基本概念医院感染流行是指任何与时间、地点相关的感染发生率增加并超过通常水平，且统计学上有显著意义。医院感染暴发是指在较短时间内，医院同一病区或某一类人群群体中出现数例（23例）或大量的同类感染，或者出现新发类型的感染病例。暴发是医院感染流行的一种特殊形式，暴发与流行有时难以区别。一般暴发在地区分布上较局
3、限，流行则地区概念较宽泛。医院感染暴发或流行时，感染发生率的增加可以是总感染发生率的增加，也可以是某种特异性感染性疾病发病率的增加，还可以是某些特殊微生物感染发病率的增加。因此，医院感染流行有许多类型，这与社区传染病的流行有所不同。社区传染病的流行、暴发多由同种病原体引起某一传染病发病率或感染率的增加，混合感染引起的传染病暴发或流行事件较少见，而医院感染暴发或流行可以由不同的病原体引起,更强调传播途径或流行因素的一致性。医院感染流行、暴发分为以下4种类型。L感染症状（综合征）的暴发、流行在感染暴发、流行时，出现各种不同类型的感染，感染的病原体可以不同，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增多、
4、局部红肿热痛炎症等。如当消毒供应室压力蒸汽灭菌不合格时，同一批无菌包会引起患者不同部位的感染。2 .疾病的暴发、流行感染流行、暴发时通常只出现一种感染性疾病，如败血症或泌尿道感染。例如，使用同一批受污染溶媒进行抗生素稀释注射可导致注射部位的化脓感染或败血症，其病原体相同。3 .病原菌的暴发、流行由同种同型病原菌引起感染的暴发、流行，感染类型可以不同，既可以有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。这与某些传染病的病原体表现类似，如肠道病毒可以引起普通的手足口病，也可以引起中枢神经、心肌感染，MRSA所致感染的暴发、流行，可引起患者各个部位的感染。4 .质粒的暴发、流行主要指由某种耐药性质粒在病原体中
5、传播，导致感染的暴发、流行。如SchiappaDA等对一起血液感染流行进行调查发现，肺炎克雷伯菌和大肠杆菌两种分离培养到的细菌均为该起感染流行的致病菌，而且这些细菌都对头抱拉定耐药,脉冲场凝胶电泳分析显示为多克隆暴发，但这些分离的菌株都带有产生TEMlO超广谱B-内酰胺酶的质粒，证明这次感染为质粒暴发。二、医院感染暴发和流行的特点医院感染与社区流行的传染病有相同的地方，如同属感染性疾病，但后者具有传染性，而前者病原体除个别外多为致病力低的病原体，多属于条件致病菌，易感人群多为免疫受损者，如慢性病患者、肿瘤患者，传播途径也较复杂，医院感染流行有其自身特点。L规模从散发个案、数例到大量病例出现均可
6、发生在医院感染中。大量病例出现容易被识别为暴发或流行。当某病区在短期内出现2例罕见的感染即可认为有暴发的可能；当在从未发生过医院军团菌感染的空调病区发生1例军团菌感染，就应高度怀疑该医院发生了军团菌感染流行；医院微生物实验室人员出现布鲁菌病感染应怀疑为实验室感染事故。一旦出现这些情况，医院感染管理者应采取积极措施进行调查处理。SARS流行初期由于病原体不明，很多医院将患者收治在普通内科病房或在IeU抢救危重患者，没有按照呼吸道传染病的治疗要求进行隔离，医务人员在进行气管插管等危险操作时不能有效防护，从而在广州、北京、香港等医疗机构引起严重的医护人员、住院患者和家属的感染暴发，进而导致社区SAR
7、S的流行。病例的出现和消长可表现为不同形式，可以是在几个小时内骤然增加，也可以在数周或几个月内逐步增多。感染或流行的终结可以是同样方式。2 .分布和流行范围医院感染的分布可以是全球性、全国性、地区性或仅区域性的流行，也可仅局限于个别医院或某一病区甚至仅存在于某一病室。3 .感染特点一次流行可以由单一病因引起同类感染，也可以是同一暴发、流行有许多类型的感染，还可以同种同型病原体引起同类感染。4 .病原体医院感染的暴发、流行中，病原体可以同种同型同源,也可以不同。5 ,感染源或传染源因多属于条件致病，病原体既可在病例标本中分离到，还可以在非病例、正常人和环境中检测到。因此，医院感染流行的感染源或传
8、染源常无法确定，分离到的病原体需要加以详细的流行病学调查分析和进行深入的分子生物学等技术检测方能确定。三、医院感染暴发、流行调查的步骤发生医院感染的暴发、流行，常表明医院内存在某些不同于平常的感染传播因素，有些则表明在医院感染的防护措施中存在着某种缺陷，有些可能未被人们所认识，如军团菌的传播初期不为人们所认识。流行病学调查的目的，就是要迅速查明导致医院感染暴发、流行的主要因素，采取有针对性的控制措施，通过调查总结，提高医院感染控制水平。如SARS医院内感染的调查促进了全球呼吸内科、传染病病区医护人员防护意识的提升。医院感染暴发、流行通常从以下几方面展开调查：(1)确定暴发、流行的范围、时间经过
9、、涉及的患者群体等。(2)确定主要病原微生物及其特性。(3)查找病原体的来源。(4)确定感染的方式及造成感染的因素。(5)寻找导致患者易感性增加的医源性因素。(6)常规防护措施存在的缺陷及应采取的有效措施。第二节医院感染暴发或流行的发现与识别一、发现暴发或流行的线索有关医院感染暴发或流行线索可以通过以下途径实现。L开展医院感染监测这是及时发现医院感染疫情的有效途径。医院感染专职人员应加强监测，以及时发现疫情的早期迹象。无专职人员的医院应强化病区医生或护士的监测意识，发现疫情及时报告。发现法定传染病应按传染病防治法的要求及时进行报告，发现聚集性法定或非法定传染病或异常感染均需要按传染病报告规范进
10、行传染病报告，达到突发公共卫生相关信息报告标准的还需要进行网络突发公共卫生相关信息报告。在短时间内一个病区(房)同时或连续发生2例以上的，应警惕并及时报告。此外，当某种感染症状或体征(发热、腹泻或流感样症候群或综合征等)大量出现时，或者感染与某种诊疗行为或特殊环境有密切关系时，都应警惕医院感染暴发和流行的可能。2.对临床微生物实验室结果进行分析和报告临床微生物实验室监测一旦发现有特殊菌属、菌种或者出现特殊的药敏结果，要注意甄别是否医院感染暴发或流行的情况出现。检验人员发现下列情况时应考虑是否存在暴发或流行。(1)检出传染性强的病原体。(2)某些常见病原菌的检出率在短时间内明显增加。(3)新的耐
11、药菌株或多重耐药株的出现。(4)发现新的或罕见的医院感染病原体。医院临床微生物实验室是医院感染监测的重要单位，对一些感染高危病区、部门要进行监测，对检出的病原体种类、耐药模式应及时统计报告，以预测某种感染病原体的流行趋势。3.对医院感染监测数据进行常规分析医院感染控制人员通过及时分析比较各病区医院感染常规监测资料，了解感染发生的动态变化，根据监测报告发病率与日常监测建立的基线水平比较，判断是否存在异常,及时察觉感染流行迹象或病例聚集的现象。二、暴发或流行的识别当医院感染发病率增高或在某一病区出现医院感染病例聚集现象，医院感染专职人员应认真分析，判断是否存在真正的医院感染流行暴发，判断的程序如图
12、8-1所示。如果发现是假流行，应该及时终止流行病学调查，避免不必要的人力、物力和时间的浪费。造成假流行暴发的原因主要有3种。1 .标本被污染标本在收集、运输和实验室处理的过程中任何一个环节都有被污染的可能，标本污染可产生有医院感染暴发、流行的错误结论。识别这种假流行主要结合临床病例进行考虑。如果临床表现与实验室结果不符，应考虑可能是假流行。如某调查者发现，血培养结果草绿色链球菌的检出阳性率增加了3倍，但调查初期发现，患者并无链球菌菌血症表现，其临床表现与血培养结果不符。进一步分析发现，这是因为一名采血者患有严重湿疹，在检测时发现了草绿色链球菌，因而这是采血者所造成的采血污染，并非医院感染流行。
13、2 .医院感染监测系统的改变医院感染监测系统的改变也可造成假流行，这些改变包括医院感染的定义和标准变化、实行新的医院感染的监测方法、新的监测人员的加入、发现病例的方法等的改变，这些都会给人以医院感染暴发、流行的假象，应设法排除。3 .实验室方法的改变包括引进新的诊断试验方法或原有方法的改进，使用新的试剂、仪器，甚至检测人员的变更等。这些改变可提高病原菌的检出率，造成暴发、流行的假象。另外，有些微生物的自动检验系统一旦某一部分有缺陷，也可造成假阳性结果,给人以误导，形成假阳性、假流行。检测人员对可疑阳性结果判断偏差，也会造成感染暴发或流行的假象。第三节医院感染暴发或流行的调查步骤与方法医院感染暴
14、发或流行的调查，应根据流行病学原理，其步骤与方法遵循一般的疾病流行调查方法，但医院感染的暴发或流行调查又有其自身的特殊性。在医院感染的暴发、流行事件中，由于问题性质不尽一致，因此调查的步骤有所不同，可以根据实际情况、调查的投入资源、所具备的条件进行调整，且某些步骤往往是同时进行的，调查过程的顺序也可以有所不同。归纳起来有以下步骤。一、核实诊断，确定调查方向有关医院感染暴发、流行的信息常来自于临床医师或护士以及临床微生物实验室的检验结果，因此，医院感染控制的专职人员应首先确定这些信息是否准确，病例诊断是否可靠，判断是否属于误报和确实存在异常情况和事件。核实诊断要把临床、实验室检查与流行病学资料结
15、合起来，综合分析作出判断。如病区报告医务人员或住院患者、陪护者中出现“流感”流行，接到报告后医院感染专职管理人员应展开调查，如果只是个别病例出现流感症状，多数为普通感冒表现，则可以通过综合分析排除流感暴发。核实诊断十分重要，它涉及调查是继续展开还是终止，有助于合理使用调查资源,确定调查的初步方向和处理措施。二、建立病例的定义病例定义是医院感染暴发、流行调查中发现病例的依据,因此，应规定什么样的病例才能纳入调查范围之内。病例定义包括时间、空间和目标人群三个要素，即谁被感染（人）、什么时间或时期出现的病例（时间）和患者出现的地区或场所（地点）。定义可以从一般到特异，可以是分层次的，如可疑的、临床诊
16、断的、实验室确诊的。在制定病例定义时，应充分考虑不典型病例和轻型病例，包括有临床表现的和感染者，以免遗漏。病例定义可以根据目的、调查进程、掌握的证据、实验结果不断地修订调整，开始调查可以适当放宽，大型暴发流行时可能会有遗漏，但应尽力通过建立的病例定义把大部分病例纳入调查统计视野。如某医院门诊肌肉注射引起的分枝杆菌感染事件，调查单位2006年10月接到报告后介入调查，初次调查时由于没有确切的病原学检测结果，调查制定的病例定义为：“7月以来在该门诊接受过肌肉注射、注射部位出现难愈合脓肿或硬结的患者“。随着调查的深入，逐步扩大到5月、6月，同时把病例定义为仅限使用糖盐水作为稀释溶媒肌肉注射抗生素的患
17、者。病例定义一旦确定，就应该进行病例的确认工作。在同一暴发、流行事件中，若规定的病例定义不同，调查可能会得出不同的结论。因调查是不断深入的，定义也可能多次被修改。因此，调查期间保留良好的调查记录（包括病例及其定义，以及做的所有决定）是必需的。1 .根据症状和体征确定病例定义在调查初期或在流行的初期，如果不知道医院感染暴发、流行的病原体，感染控制人员可根据感染患者的临床症状和体征确定病例的定义。例如，对坏死性肠炎的病例定义可以是“任何具有血性腹泻、胃肠不适和X线检查具有特异性表现的患者。并据此开展病例对照调查。根据感染症状和体征确定病例的定义，可将不同病原体引起的具有相同临床表现的患者纳入调查范
18、围，这种情况在医院感染暴发、流行的调查中经常遇到。2 .根据病原体确定病例定义如果已知引起医院感染暴发、流行的病原体，在确定感染病例定义时应考虑这一点。感染控制人员根据所要解决问题的侧重点不同，对同一医院感染的暴发、流行事件，可确定不同的感染病例定义。如在一起由金黄色葡萄球菌引起的医院感染流行事件中，调查人员确定的病例定义为“任何由金黄色葡萄球菌引起的感染”，并根据此展开调查搜索病例；而另一起事件调查中，调查者定的病例定义为“由MRSA引起的医院感染”。三、初步假设在收集和初步分析首批暴发、流行病例原始资料的同时,感染控制人员应查阅有关文献资料，了解类似事件的感染源、感染途径和危险因素，并提出
19、本次感染暴发、流行的感染源和感染途径的假设。这种假设是根据初步调查所得到的一些不完整资料而建立的，因此，不一定完善。在调查的过程中，可不断地进行修改甚至更换。建立假设是进一步调查的基础,对整个调查过程具有指导作用。假设是否正确对调查影响很大，它可以影响调查的方向、调查时机的把握和是否获得正确的结论等。四、确定调查目标医院感染暴发或流行的调查目标是查明感染的性质、感染发生的规模（范围、程度）、可能的原因和影响因素，调查可以有多个方面的目标，为避免遗漏，事前可以列表。L查明感染所发生的性质包括感染发生的种类及其诊断，是否属医院感染，所涉及病原体的种类及特性（致病力、耐药谱等），该感染传染性的大小等
20、。一般在调查前，对感染患者已有初步诊断，但调查时仍需进行核实诊断，因病例的确诊十分重要，它影响调查的方向和处理的方法。在进行病例的确诊时，应以大多数病例的临床表现（加感染部位、症状和体征）为依据，并结合流行病学特征（如病例发生的时间及患者群体）以及细菌学或血清学的结果。2.确定感染发生的范围、程度，分析可能原因感染控制人员应详细了解感染已发生的病例数，首例发生的时间、各例发生的时间顺序，前期（如前半年）有无类似现象的发生；病例分布于哪些部门，其他病区有无类似病例的发生；病例主要发生于哪类患者，其特点包括年龄、基础疾病、发病前有无特殊诊疗操作或处理等，通过这些资料可分析。（1）是否存在感染的暴发
21、、流行或聚集性发生，其发展趋势如何，是继续蔓延还是下降？判断是否存在感染的暴发、流行主要依据发病人数或罹患率显著高于过去同期的发病水平或者显著高于前期的水平。（2）推测暴发、流行的性质或可能原因。根据病例发生的时间和地区分布，可初步判断暴发、流行的类型，比如是同源性还是非同源性传播。若在短时间内于同一病区突然发生多例同类感染，则常为同源性感染。当病例陆续或间断发生、流行缓慢则为非同源性感染的特点。根据感染的性质、发生的范围、程度等可推测其暴露的因素，如肠道感染，其同源感染源可能是食物、饮用水或某些药物；尿路感染，其同源感染源可能是有关泌尿道的诊疗操作等。五、现场调查现场调查的主要内容包括环境观
22、察、查找病例、查明感染源及感染途径、采集运送标本、采取应急的治疗和控制措施等。L病例调查感染暴发、流行时，病例调查的目的：一是为采取治疗和隔离措施，防止疾病扩散提供依据；二是估计暴发、流行的强度；三是查明感染人群；四是明确感染源和感染方式。在进行调查时，制定统一的调查表，逐项登记有关资料。一般包括下述内容。(1)一般项目：患者的姓名、性别、年龄、病历号、入院日期和感染日期等。(2)病原学检查及其他相关检查的结果。(3)感染疾病和原发疾病的诊断：患者感染的症状、体征、化验结果及感染部位等(泌尿道、败血症、消化道或皮肤）。（4）患者的地区分布：如科室、病房号和床位号，注意患者在医院的转科流转问题以
23、及多次出入院问题。若为手术患者，应包括手术间号、手术时间、是否接台手术、手术者、麻醉师、所用手术器械情况等。（5）患者所接受的诊疗处理记录：包括操作，如导管、静脉插管的使用，呼吸机的应用，内窥镜检查等。（6）患者所用的药物清单：要特别注意局部用药的情况，如使用眼药水、伤口清洗液、膀胱冲洗液等。（7）患者的食物清单（食谱调查）：若怀疑为食物所致，至少应记录患者的饮食情况，包括记录患者发病当天和前一天所吃的食物名称及来源。一般食物中毒的食谱调查为病前72h（3d）的饮食史，如果为肠道传染病则应根据怀疑病种的潜伏期决定调查的范围。进行病例调查时，特别强调的是应同时进行“对照调查对病例进行调查的同时也
24、要对非病例进行调查，即对同一病区、同时期处于相同条件下未发生感染的患者，按同样的内容展开调查，这对查明感染暴发、流行的原因十分重要。如果可能，可以进行配对的病例对照调查研究。2 .标本采集与检验在医院感染暴发、流行调查中，标本的采集及检验是必不可少的步骤，检验结果可为明确诊断、确定感染源和感染方式提供充分的证据。要充分重视标本的采集、保存和送检,这往往是决定调查是否成功的关键。标本采集包括病例标本、可疑感染源标本和感染媒介物标本。病例标本以感染部位标本为主；可疑感染源标本包括可疑携带者和环境储菌所标本；感染媒介物标本包括医务人员手、鼻咽腔标本，各种诊疗器械、药液、一次性无菌医疗用品及各种与患者
25、密切接触的可疑生活用品等。对照标本也十分重要，其检测结果对实验标本的正确解读很重要，调查时要一并采集检测，包括对照人群、环境和物表样品、处理前后标本等。病原学检查应鉴定到种，应分型和做药敏试验，有条件的医院应进行进一步的分析，如质粒分型和DNA序列分析,以深入进行标本、病例间的同源性分析，判断可能的感染源。这对感染患者的治疗，分析暴发、流行的性质和感染的控制具有重要意义。每次检出的病原体包括提取的核酸、质粒应予保留，以便最后进行比对和进行进一步的研究。许多情况下需要对调查目标区域和对照区域进行环境卫生学调查评价，特别是呼吸道传播的疾病，要进行空气、物体表面细菌学监测和微小气候的监测等。3 .收
26、集其他有关资料包括应调查感染暴发、流行期间病区住院的患者人数,以便计算罹患率；此类感染以往的发生情况（612个月）；该流行菌株过去的检出情况；本院其他科室疾病控制措施和效果评价；其他区、部门类似感染的发生情况；感染暴发、流行期间人员的流动和环境改变情况等。此外，还有调查子资料的分析，推荐预防控制措施和结果交流与沟通。第四节医院感染暴发或流行的资料分析医院感染暴发或流行的资料分析的目的在于确定感染暴发的流行病学特征、证实引起暴发或流行的原因，为制定防控措施的决策提供依据。资料分析包括三部分内容：流行病学资料、临床资料和实验室资料。一、流行病学资料分析流行病学资料首先描述暴发的“三问”分布(即时间
27、、空间和人群间)，发现暴发的规律，确定传染源，以阻断医院感染的继续传播。1 .时间分布主要手段为描绘以发病时间为横轴、感染病例为纵轴的流行曲线。下面以医院感染常见的4种流行曲线为例进行说明。(1) 一次性同源传播：发生医院感染的病例全部在该病的最短和最长潜伏期内出现，则该暴发属于一次性同源传播。其特点为病例数突然增加，迅速达到高峰，继而突然下降。但实际该类型并不多见。（2）人与人之间接触传播：病原体通过人宿主间的接触进行传播，特点是首例感染出现后，病例数缓慢增加，高峰平坦，下降也缓慢。这种类型的流行曲线在医院感染暴发或流行中最常见。（3）间歇传播：病例散在分布于整个流行期间，无明显规律。如消毒
28、剂使用不当引起的器械接触传播或医院内潜在的储菌未被清除引起的持续性接触传播。（4）同源暴露后发生人与人接触传播：感染的第一个高峰为“同源暴露”导致，后来又发生人与人接触传播，高峰平坦，缓慢增加与下降。此类型的流行曲线常见于病毒性医院感染的暴发或流行。2 .空间分布类似经典的对伦敦宽街霍乱暴发的分析，JohnSnow绘制出霍乱流行的地理图示，发现受污染的水是导致霍乱流行的原因，从而成功阻断了继续流行。可将医院的不同科室、不同朝向的房间等地理位置进行发病情况分析，寻找感染流行的病因。3 .人群间分布按医院感染病例的特征进行分组统计，分析罹患率，如年龄、性别、某种介入性操作及暴露于某一可能的带菌源等
29、,以发现病因线索。病例对照研究省时、省力，投入少，运作方便，是医院感染暴发调查中经常应用的一种调查手段，即除病例组外,另外选择一组人群作为对照，要求除可能的暴发因素外，其他条件尽量与病例组齐同。如果发现两组暴露于某因素的差别有统计学意义，则可初步确定该因素即是病因。例如，要调查医院感染经济损失，可选某医院某年度一定数量的医院感染患者，选择同期住院而未被感染的患者,按1：1配对，要求病例按照年龄相差5岁以内，入院日期相近，性别、住院科室、出院诊断、手术操作相同，疾病严重程度和易感因素基本相同。采用回顾性调查方法对医院感染病例和对照病例按照统计的调查表，收集各种医疗、费用信息和住院天数。数据经过统
30、计学处理即可得出医院感染造成的经济损失。二、临床资料分析明确的临床诊断对于控制医院感染的暴发或流行具有积极意义。临床诊断的主要依据是症状和体征。在感染的暴发或流行中，由于同时出现大量表现类似的病例，故诊断比较容易。在诊断症候群的过程中，应注意如下问题。(1)同一病原体可以引起不同的症候群。(2)有些症状及体征有时是暂时的或难以被发现的，如黄疸。(3)感染的初始阶段症状往往不典型。(4)只有部分病例才有典型的症状及体征。(5)暴发或流行的病原体可能是一种以上。三、实验室资料分析与流行病学资料和临床资料不同，实验室的阳性结果(医院感染暴发、流行的基因型别和实验室检出的型别一致)可直接确证医院感染的
31、病因，但实验室的结果可能会受到其他一些因素的干扰。比如，某些致病菌在非流行期也可检出，这就带来了推断过程的困扰。加之实验室检测往往费时、花费大。因此，要结合具体的流行病学特征及临床诊断进行综合分析。第五节医院感染暴发与流行的控制措施一、控制措施当感染暴发时，感染控制人员可根据所掌握的原始资料,制定一些初步的控制措施，并加以实施。但需注意保护重要的现场，及时采集标本。例如，怀疑病区出现军团菌暴发时，应立即采集相应的中央空调冷却水塔水标本送实验室检测，然后再对空调系统进行清洗消毒。若感染难以控制，可适当采取封闭病房甚至封闭医院等临时措施，这些决定必须由参加调查的人员与医院管理、医疗和护理部门共同作
32、出。医疗机构应在其管理制度或医院感染控制预案中对发生医院感染暴发、流行时的控制措施的权限作出明确规定。只有这样,医院感染控制人员才能顺利进行调查，并采取措施来控制、终止暴发流行，降低发病和病死率。一旦完成调查，应根据调查结果制定和调整预防控制措施，实施更有针对性的控制策略。这些措施包括有利于消除感染来源和预防感染的进一步扩散。必须明确，暴发调查应有两个重要目标：一是发现暴发的原因；二是在识别来源和危险因素的同时控制暴发。调查不是唯一和终极的目标，不能为调查而调查，而应强调调查的目的是为预防控制服务。调查应和控制并举，边调查边处理，随着调查的深入不断调整控制措施。不能等完成全部调查查明原因后才实
33、施控制措施，这样会造成不必要的感染扩散。医院感染流行暴发的控制措施一般包括下述几方面。(1)加强感染源的管理，对易感人群实行保护性隔离：当引起感染流行的病原体毒力大、传染性强时，应及时隔离感染患者，以防止病原体扩散。一般情况下，医院感染为条件致病、隔离患者为非必要的和非首选的措施。但对于抵抗力低下者，易感人群的保护也很重要，如HlV感染者容易患口腔真菌感染等。在处理住院传染病病例或疑似病例时，对患者进行病房调整时应特别注意，以免导致感染的扩散。(2)加强医院感染的监测：通过监测及早发现医院感染暴发、流行的发展趋势，判断评估前期实施的控制措施是否有效。如果效果不明显就应考虑措施是否落实，或者措施
34、本身的问题，及时调整和采取控制措施。(3)加强临床抗生素应用的管理：尤其是某些特殊抗生素的应用，如临床上大量出现超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌属细菌的流行暴发时，应及时严格控制头抱拉定的应用。(4)加强医院诊疗器械清洗、消毒、灭菌的监测：对调查中发现的问题和薄弱环节，立即采取相应的改进措施。(5)加强医务人员手的清洁与消毒，强化无菌操作：这一点在任何情况下都特别重要，要反复督促和宣传，使医务人员自觉执行。(6)加强医院生物学监测：及时发现存在的问题，不要只看表面现象。(7)加强医源性传播因素的监测与管理。(8)严格探视与陪护制度。(9)加强临床使用一次性无菌医疗用品的管理。(10)加强重点部门、重
35、点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。(11)必要时实施分组护理，将护理感染性患者的护理人员与非护理感染性患者的工作人员分开，并将感染性患者尽量安置在相对集中的病房，避免发生交叉感染。(12)及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗生素的敏感性。（13）对医务工作人员、住院患者、陪护人员开展医院感染的宣传教育。上述措施应根据具体情况进行具体分析，有针对性地采取全部或部分措施，并且在采取控制措施后，继续调查感染发生的情况，观察有无继发病例的出现，不断进行效果评估。通过监测结果来评价控制措施的效果，并进一步验证调查所得出的结论是否正确。如果还有继发病例发生，应检查所采取的措施是否真正得到落
36、实或重新评价调查结果是否正确或采取的措施是否得当；在尚未确证感染暴发、流行终止前,包括尚未确证无新病例续发或者罹患率未下降到日常水平之前，调查者不应停止调查，应继续收集有关资料进行分析总结，直到无继发病例发生或医院感染的罹患率降至散在发病的水平。二、医院感染突发事件的应急预案医院感染事件一旦达到暴发或流行往往属于突发公共卫生事件，要按照法规要求进行相关信息报告。医院应按事先编制的应急预案进行有序处置，配合有关部门的调查，同时开展自我调查，采取有效措施控制暴发。为有效控制医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的续发和蔓延，各医疗机构应根据本单位的具体情况和医院
37、感染控制的有关法规和技术要求，制定医院感染突发事件应急预案。编制的预案应该包括以下内容。（一）组织机构医院感染管理体系由医院感染委员会、感染管理科和各部门（科室）的感染管理小组组成。该体系作为日常管理基本架构，也是暴发、流行事件的应急组织机构。医院感染委员会主任应由院长担任。医院感染委员会副主任应由副院长及相关部门（科室）主任担任。临床感染管理小组组长由科室主任、护士长及监测医生、监测护士组成。（二）疫情报告程序包括制定医院内部报告和外部呈报程序。按规定，医院感染达到一定规模和严重程度符合突发公共卫生相关信息报告标准的，2h内应该进行网络直报，并注意做续报（进程报告和结案报告），确定为传染病的
38、医院感染事件按传染病防治法的要求和有关报告程序上报疫情。（三）实施控制措施L感染源的管理（1）住院患者一旦确诊为医院感染患者，根据情况，如病种、潜伏期、传染期和患者的病程，判断是否需要单独隔离治疗。如果属于传染病，判断是否需要转送传染病医院或传染病专科继续隔离治疗。（2）隔离治疗的患者谢绝陪护和探视，以避免交叉感染。隔离治疗的患者活动范围仅限制在病房，呼吸道传染病者必须戴口罩，SARS患者按“传染性非典型肺炎预案”进行隔离。2.医务工作人员的保护(1)根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施。如戴口罩、护目镜。进出隔离病房必须遵守规定的流程。(2)操作前后必须消毒、清洗双手。(3)隔离区或病房必要时设独立的医疗小组，以减少不必要的交叉感染。(4)密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病菌扩散。
