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1、卵巢早衰的论文3篇卵巢早衰的病理(一)关键词：L卵巢功能早衰/病因学2.卵巢功能早衰/遗传学3.卵巢功能早衰/代谢卵巢早衰(PrematureOveryFailure,POF)系多种病因所致的卵巢功能衰竭，发生于40岁以下的妇女。临床表现为继发性或原发性闭经，以血清中雌二醇(E2)水平下降和促性腺激素水平上升为特征,并伴有不同程度的一系列低雌激素症状如：阵热多汗、面部潮红、性欲低下等1,2。据统计POF的发病率在闭经者中约2%10%,在一般人群中约1%3%。迄今为止该病病因和发病机理尚不清楚，故尚无有效的防治方法。Coulan等报道卵巢内卵泡形成数目的减少及已形成的卵母细胞闭锁过程加速是卵泡过
2、早耗竭的原因。这种卵母细胞耗竭过程的加速可能与不同的原因有关。多数学者认为最常见的原因是自身免疫功能异常，其次为染色体或其它遗传因素，腮腺炎并发卵巢炎，物理因素和肿瘤化疗药物的使用等也可诱发P0F。有学者认为POF患者的临床和病理变化并非绝对不可逆，可表现为阶段性和问歇性，但这样的病例并不多见。有人将PoF分为无卵泡型和有卵泡型两类，前者指经典的POF,后者的原因有自身免疫性卵巢衰竭，卵巢对促性腺激素不敏感综合征及17-。羟化酶缺乏症等。但有些学者认为有无卵泡不能说明病因，只是检查的时间不同。因为PoF患者的卵泡消耗速度快，最终都将成为无卵泡型。多数活检的卵巢组织都不含卵泡，约6%15%有典型
3、的原始卵泡或初级卵泡，很少见到次级卵泡，而从未见成熟卵泡。本文就近年来PoF病理学方面的研究进展作如下综述。1 .物理化学因素POF发病的物理化学因素包括：放射线照射、化学药物和可能的感染因素。放射线照射可破坏卵巢，导致暂时的或永久的闭经。但MadSen3认为化疗妇女发生POF的危险很低。POF发生的可能性与可逆性和照射剂量、患者年龄、敏感性有明显相关关系，一般年龄较轻者抵抗射线损害的能力较强1。由于放射线而致严重损伤的卵巢，显示丧失原始卵泡和发育卵泡，间质纤维化和玻璃样变，血管硬化以及门细胞储留等。化疗药物不论是单独用药抑或联合用药，常常能导致卵巢功能衰竭。目前尚不能肯定化疗引起的卵巢衰竭是
4、否与剂量有关，但与年龄有关已被确认。年轻患者有保留正常月经的可能性，但数年后仍有发生POF的危险。一些学者认为化学物质引起的P0F65%70%是可以恢复的。BlUnIenfeId4研究表明在鼠和猴中使用促性腺激素释放激素(GnRH-)可抑制化疗导致的卵泡破坏，从而阻止POF的发生。组织学表现卵巢内卵泡丢失，有大量停止发育的原始卵泡，包膜增厚，间质纤维化50卵巢有明显抵抗感染的能力，但有5%幼女腮腺炎患者可致卵巢炎而最终成为POF5。有些盆腔感染如：严重的结核性、淋菌性或化脓性盆腔炎也可以引起P0F。治愈的腮腺炎性卵巢炎病人的组织学检查示卵巢萎缩和纤维化，且丧失其卵泡正常结构。2 .遗传因素PO
5、F中约10%家族中有相同疾病患者，细胞遗传学的研究证实，某些POF妇女存在在核型异常，如45X0、47XXXo并且已证明在X染色体上有一个维持卵巢正常功能的特殊位点-Q26,如该位点缺失则有可能导致POF的发生1。染色体异常在原发性POF比继发性POF多见。表现型为女性的单体性XO者，在青春期前常失去全部卵子。而约3%的非嵌合体病人仍保留足够卵子，但最近将出现过早绝经，过早绝经前有一短暂的正常性腺活动10o3 .代谢因素目前已证实半乳糖血症与POF发病有关，患半乳糖血症的妇女POF的发病率很高，主要由于半乳糖在体内堆积，直接损害了卵母细胞；它的代谢产物对卵巢实质的损害；由于含有半乳糖的促性腺激
6、素分子生物活性的改变而导致卵母细胞的过早耗竭1。患者同时伴有智力障碍、白内障、肝脾大及肾功能异常。Fraser等报道两个患半乳糖血症和POF的姊妹，卵巢活检发现妹妹为卵巢对抗性综合征，姐姐为缺少卵泡，这一报道表明卵泡抵抗阶段先于卵泡缺失。在这些病人的卵巢病理研究中发现皮质内充满纤维组织，卵泡极为罕见或缺失。粘多糖病与POF的关系也有报道，可能是毒性物质在卵巢内聚集使卵泡结构破坏，卵泡缺失5O睑裂狭小患者易发生月经不规则及高促性腺激素POF0Jones报道对两例此类病人行卵巢活检，一例为卵巢抵抗性综合征另一例卵巢内缺失卵泡。4 .自身免疫性PoF目前.，多数学者认为，POF最常见的病因是自身免疫
7、功能异常6o关于自身免疫功能异常的依据为约20%22%的POF患者伴有其它器官的自身免疫性疾病7,从而构成多发性内分泌器官功能衰竭,最常见者为甲状腺疾病8,9oHOek2认为与肾上腺免疫性和/或Addison病有关的POF确系自身免疫性疾病；抗卵巢抗体(AOA)的检测，AOA的发生率因不同的检测方法而不同，用直接免疫莹光法检测人卵巢，在AddiSOnS病中AOA检出率为35%51%,若患者为AddiSOnS合并POF,则检出率为100%。但AOA的特异性是值得怀疑的10oMariand等对27例POF研究证实，大部分的POF患者血清中有AOA出现，且指出卵母细胞和颗粒细胞是抗体的特殊抗原。Be
8、tterle17等报道约30%的POF患者合并自身免疫性疾病，另有12%的POF患者虽无自身免疫性病的临床表现，但血中可检出抗肾上腺抗体和抗甲状腺抗体；卵巢活检可见原始或初级卵泡周围有淋巴细胞浸润12,Grasso等认为卵泡闭锁的正常过程是由干扰素-(Interferon-gamma,IFN-Y)触发的，IFN-Y系一激活的T淋巴细胞的产物，由卵巢剩余的巨噬细胞和颗粒细胞分泌。IFN刺激颗粒细胞主要组织相容性复合体11(MHCH)类抗原的表达，而MHCn类抗原与自身免疫发生有关，当颗粒细胞表达MHCn类抗原时，则可能刺激自身免疫应答，导致卵泡破坏，当卵巢内所有卵泡都破坏后，则发生卵巢衰竭。Ch
9、arles认为由于自身免疫性卵巢炎所致的卵巢变化很可能是囊性增大而不是缩小和萎缩，他认为该卵巢的病理变化为，在发育卵泡与闭锁卵泡中以及黄体囊肿中有淋巴细胞和浆细胞浸润。单核细胞在卵泡成熟过程中浸润，浸润细胞由多细胞系浆细胞、B细胞、T细胞、巨噬细胞及NK细胞组成。早期自身免疫性卵巢炎的病理改变主要发生在生长卵泡及其周围，光镜下，以单核-巨噬细胞、浆细胞浸润为主，病情发展时间越长，细胞浸润越严重，生长卵泡和黄体数目减少，闭锁卵泡增多，颗粒细胞变薄伴有血管扩张、充血，间质水肿，病变严重程度与抗卵巢抗体的滴度呈正相关5,8o5 .特发性POF无任何明显原因的POF称为特发性P0F6。这是一种染色体正
10、常、无腮腺炎病史、缺少抗卵巢抗体、无物理化学损害病史及其它代谢病过程的高促性腺激素，无卵泡型的POF。特发性POF可能是由于原始生殖细胞缺乏或由于正常卵巢生殖细胞的耗损加速而致。特发性POF的卵巢通常较小，组织学检查发现卵巢皮质的间质细胞过多且缺乏卵泡结构，闭锁卵泡和白体可能存在。有学者对52例特发性POF行腹腔镜观察，82.6%为双侧卵巢萎缩或条索状改变，17.4%为单侧或双侧的小卵巢或正常卵巢，萎缩或条索状卵巢可能无卵泡存在。6 .卵巢不敏感综合征卵巢不敏感综合征(InSenSitiveOVarianSyndrome,IOS)或卵巢对抗性综合征(ReSiStantoVarianSyndro
11、me,ROS)指原发性闭经或30岁以前继发性闭经的妇女，表现为内源性促性腺激素水平升高,卵泡内有正常卵泡存在，但对大剂量外源性促性腺激素刺激呈低反应。此病较POF少见，约占高促性腺素闭经患者的11%20%13其最大的特点之一为卵巢内有大量的始基卵泡，大多显示未发育和不成熟，无淋巴细胞和浆细胞浸润，有些卵泡显示灶状或弥漫性玻璃样变。电镜下观察卵母细胞、透明带及卵泡膜细胞均有正常的超微结构14o有些继发闭经者中有排卵瘢痕。这些均为与POF的主要鉴别点。其可能的发病机理为：由于某些原因使体内产生对抗自体卵巢颗粒细胞上促性腺激素受体位点的抗体，或卵巢内FSH受体蛋白不足可能使受体的生物活性发生变化，致
12、卵巢对促性腺素的敏感性降低，从而使卵泡处于休止状态，不能发育成熟，E2分泌减少，而使内源性促性腺激素升高。ROS是相对的，而不是绝对的，有些病人经过治疗可恢复卵巢功能。关于卵巢活检，Portuneolo首先提出，卵巢活检有无初级卵泡存在是诊断POF的重要之点，能反应POF的本质；可排除多囊卵巢(PCOS)以及性腺发育不良和卵巢其它的破坏性变化；可获得直接的组织病理学依据，确定组织中有多少存活的卵泡，并可观察到卵泡和原始卵泡的形态及其比例；得到一些免疫学参数。为分析POF的病因和指导合理的治疗提供依据。但缺点为卵巢活检的结果不能代表全部卵巢的状态，在432cm大小的卵巢表面不足0.15%的表面积
13、来寻找卵泡，显然不够准确。有人主张行剖腹探查卵巢楔行切除行病理检查，但创伤大病人难以接受。且手术和麻醉有一定的危险，并可能增加盆腔损伤、粘连和感染机会。Rebar报道对9例患者每日测定血清E2水平，提示有卵泡存在，治疗后获得妊娠的7例中，3例曾经作卵巢活检，均未发现卵泡。因此卵巢活检未发现卵泡并不能说明患者的卵巢中不存在卵泡，只能说明卵母细胞数量较少。卵泡数量的多少还与闭经时间长短有关，时间越长，有卵泡的可能性越小。卵巢活检不应列为诊断POF的常规方法，但对有潜在可逆性的POF活检有明显的诊断价值。对有些生育要求迫切而诊断尚不明确以及可疑自身免疫性PoF者，可选择适当病例进行活检，判断卵泡是否
14、耗竭，有无妊娠可能以及卵泡周围有无免疫学改变，以决定采取相应的治疗方案。卵巢早衰病因研究进展(二)【关键词】卵巢早衰;病因卵巢早衰(Prematureovarianfailure,POF)是指月经初潮后到40岁之前发生的低雌激素和高促性腺激素状态，为妇科常见的内分泌疾病。近年发病率有逐年上升之趋势，流行病学调查显示其发生率为目前研究认为POF的发生主要与遗传、免疫、代谢和环境等因素有关。1遗传性国素有关家谱调查发现POF发病率在女性亲属中，有家族史的达100%,而散发性的仅为现;由特定基因序列单元大量重复构成，长度在人类高度遗传的端粒的缺失同衰老密切相关，且多出现POF,说明POF具有较高的家
15、族遗传倾向。两条结构正常的X染色体对维持卵泡正常的储备至关重要，X染色体上的任何缺失都会引起卵巢功能衰竭2。目前研究发现，POF是一种由常染色体传递或X连锁显性限制性遗传病，常伴有染色体重组、移位或单体性改变，X染色体和常染色体间的移位3,以及X染色体和常染色体数量和结构异常等。由于X染色体上各区段载有不同的基因，因此缺失或重组的部位不同决定着产生不同的症状，如X染色体Xpll和Xql3末端缺失常表现为完全性卵巢功能衰竭;Xp21和Xq24末端缺失常可导致严重的卵巢功能紊乱，病人多表现为POF4。MaroZZi等5提出导致POF的特定基因区段可能位于Xq的末端,即限定Xq26q28之间，它们对
16、卵巢发育和卵泡生成具有重要意义。Schlessinger等6研究发现，POF患者X常染色体第3位点上一转录因子FOXL2的缺失，可导致单倍体缺失而引起卵泡数量的减少。线粒体DNA的缺失可加速卵泡细胞凋亡，引起卵巢功能衰退。女性随年龄增加，红线粒体DNA缺失率逐渐上升，绝经妇女则高达86.4%O缺失部位多在864913447位和848213460位3,直接影响线粒体呼吸链上主要酶的转录、合成，使胞内能量产生障碍，影响卵泡细胞的增殖和凋亡，终致卵巢功能衰竭。在一些POF病例中，发现一种X连锁基因FMRl与特发性POF有关，但其分子机能还不清楚7。止匕外，维持卵巢始基卵泡数量所必需的AWckit基因
17、变异及其基因产物可引起始基卵泡的凋亡和数量减少;调节女性生育力和性细胞发育的候选基因DAZ-LI突变，以及由基因所致的突变抑制素(INH)结构和功能异常均可导致POF的发生。2免疫性因素据有关免疫学研究报道，部分POF患者存在有多种自身免疫性抗体或伴有自身免疫性尻病。Falsetti等8发现生育后期发生POF的妇女体内存在一种以上自身免疫抗体者占45%oIShiZUka等9认为抗核抗体与POF有着明显的关联。Falorni等10发现兼有Addison病的POF患者血清中类固醇细胞自身免疫标记物、17a-羟化酶自身抗体或细胞色素P450侧链断裂酶自身抗体大多阳性。研究发现在POF早期，产生自身抗
18、体的B细胞(CD+5CD+19)增加，细胞毒性淋巴细胞(CD+8CD+57)减少，且细胞毒性淋巴细胞中CB的IgM产生活跃，据此提出卵巢的自身免疫缺陷是导致部分POF发生的病因11。王文军等12在对外周血T淋巴细胞亚群检测时发现，POF及自然绝经者体内细胞免疫、补体水平相似:CD+8、CD+16T淋巴细胞数明显升高，CD+4/CD+8比值明显降低;补体C4显著高于健康育龄妇女。表明POF患者的免疫调节、免疫应答均处于衰老状态。而体内存有自身免疫抗体的妇女，也有与此相似的现象，并且组织学观察发现其卵巢明显宿小，卵泡数量亦威少。有研究发现POF患者的原始卵泡、初级卵泡和生长卵泡的周围有淋巴细胞和白
19、细胞浸润;在成熟卵泡中有浆细胞、T细胞、B细胞和NK细胞浸润。这些免疫细胞可释放细胞因子，损害卵泡，加速卵泡的闭锁。止匕外，卵巢间质中的淋巴细胞可产生白细胞移动抑制因子，利于循环中的淋巴细胞和白细胞更多地聚集在卵巢，加重对卵巢的损害3。王一峰等13研究发现，POF患者肿瘤坏死因子-、白细胞介素-2水平降低，干扰素y、抗卵巢抗体水平明显升高，反映细胞因子在自身免疫性POF的发生中起重要作用。临床研究发现自身免疫性卵巢衰竭的患者，常同时患有多种自身免疫性疾病，最常见的为桥本氏甲状腺炎，其他如AddiSOn病、类风湿性关节炎、系统性的红斑狼疮、重症肌无力、突发性血小板减少紫瘢、自身免疫性溶血性贫血、
20、抗胰岛素性糖尿病等，此外，先天性胸腺莺宿亦可有POF之表现。可见，患者卵巢的T细胞亚群改变和淋巴细胞浆细胞浸润、以及针对卵巢抗原的循环自身抗体出现，均提示POF与免疫有关。3酶学缺陷半乳糖磷酸盐尿甘转移酶缺乏，使血清半乳糖升高，直接损害卵母细胞，其代谢产物对卵巢实质的损害及含有半乳糖的促性腺激素分子活性的改变也可致卵母细胞过早衰竭。卵巢17-羟化酶缺陷而不能合成雌激素，使FSH反馈性升高，可引起POF的发生。其它卵巢酶,如17,20碳链裂解酶、类固醇激素脱氢酶以及还原酶的缺陷，也可引起性腺功能低下而发生POF.4促性腺激素及其受体促性腺激素FSH,LH及其受体的传导缺陷，人促性腺激素受体FSH
21、R的纯合子突变或杂合子突变，均可引起POF的发生。家族性POF和FraX携带者中呈现较低的雌激素受体基因(TA)n复制率，影响雌激素受体多型性表达，可引起卵巢功能衰竭口4。5卵泡性因素卵泡储备少或I闭微速度快，均可使卵巢功能提前衰竭。6影响卵巢的危险性因素6.1 感然、疾病与环境因素感染引起的POF主要见于双侧性输卵管卵巢脓肿引起的卵巢组织破坏。在儿童期或青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎可致卵巢功能部分或全部丧失，造成POF的发生。风疹、麻疹病毒感染以及严重的结核性、淋菌性或其它化脓性盆腔炎等亦可破坏卵巢组织，造成卵巢功能的减退。有资料报道，吸烟女性发生POF危险性较不吸烟女性为增加；海洛因依赖对
22、青春期吸毒女性生殖系统有明显损害，其卵巢功能可能山现早衰；大量使用杀虫剂可损伤生殖细胞。许多环境毒素也危害着人类的生殖功能，如来源于檎胶制品、难燃物、杀虫剂、塑料制品、抗氧化剂代谢后的4-乙烯环己烯可引起卵巢功能的衰竭15);塑料燃烧氧化后产生的多环芳香族径，能够激活芳香族经受体而驱动的Bax转录，是导致卵巢功能衰竭的一个重要途径16。6.2医源性因素主要包括手术、放化疗、免疫抑制治疗、子宫动脉栓塞治疗等。研究发现40岁之前切除一侧或部分卵巢组织后，卵巢分泌的激素下降，使FSH升高、骨质疏松及更年期症状出现的机会增加。也有报道输卵管结扎术使卵巢血供受损，导致类似卵巢去势现象而发生P0F17o传
23、统的全子宫或次全子宫切除术，由于手术扎断子宫动脉和主韧带及子宫舐骨韧带,影响了卵巢正常的血液循环，可导致卵巢莺宿及功能衰退的发生18。子宫动脉栓塞治疗时，发生的非目标性的卵巢动脉栓塞，也可导致POF的发生。人流术或药流不全行清富术，使子宫内膜受到损伤，对卵巢激素不能产生正常的反应;加之术时患者恐惧、紧张情绪，影响及下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节，抑制了卵巢的卵泡生长和排卵功能，并使子宫内膜不能正常的生长或内膜各个部位显示分泌反应不均的状况出现，致使一些妇女发生卵巢功能紊乱，最终可出现POF的征象19.化疗药物可使卵巢发生包膜增厚、间质纤维化、原始卵泡停止发育的组织学变化，其对卵巢功能的影响，
24、与患者的年龄、药物的种类及用药剂量、方法和时间等有关。化疗药物中环磷酰胺、左旋苯丙氨酸氮芥、百消安、氮芥等烷化剂损害生殖细胞，导致POF的危险性最高，且随着剂量增加危险性也增大。止匕外，阿霉素、长春新碱等以及长时间服用抗类风湿药物如雷公藤，对卵巢也存在一定程度的损害。长时间或大剂量的放射线可使卵巢发生卵泡丧失，间质纤维化和玻璃样变，血管硬化和门细胞潴留等病理变化，导致POF的发生。其对卵巢功能的影响，与患者的年龄及接受的剂量、放疗也有关。有关资料显示，腹部及盆腔照射大于800rads可引起P0F;200(T3000rads大多发生永久性卵巢功能衰竭;而小于15OradS则无明显影响。6.3心理
25、因素绝经前生活中发牛重大事件可导致提早绝经。由于强烈的情绪刺激而导致POF的患者，推测可能与潜在卵巢功能较差有关20POF在中医古籍中并无记载，根据其在临床多有闭经、不孕的表现，祖国医学认为本病属于“血隔”“血枯“闭经”“不孕症”等范畴，对其病因病机认识如下：先天禀赋不足，肾气未盛，冲任气血不充而渐至衰竭。七情内伤，肝郁气滞血瘀，冲任阻滞，气血暗耗;或思虑过度，损伤心脾，冲任衰少而致闭经。大病久病耗伤阴液，或房劳、多产、堕胎、小产等耗竭精血，冲任早衰。经期、产后外感六淫邪气，与血相搏，瘀阻冲任，而致经闭。物理、化学因素等导致本病发生21。素问上古天真论篇中明确指出肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭、
26、冲任二脉的盛衰以及月经的行与止。医学正传亦云：“经水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干涸。”因此中医学认为肾虚是本病发生的病理机制所在，由于肾虚，冲任虚衰，血海空虚，无血以下，即可导致本病的发生。此外，脾虚、肝郁、气血失调等也是导致本病发生的重要机理。由于该病的病机错综复杂，且相互转化，因而医家对POF的病因病机认识多有不同。如：温鸿雁等22认为POF除与肾有密切关系外，还与心肝等脏腑关系密切，其病机主要为肾阳亏虚、肝肾阴虚、气虚血瘀、肝郁气滞等。戴德英等23认为本病的发生以肾虚为根本,兼有肝郁或瘀证，病机有四：脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚肝郁、心肾不交，均可导致冲任早衰。朱玲等24认为其病机特点
27、是以肾虚为主导，血虚为基础的肾虚血亏血瘀，虚实夹杂。且本虚为多，标实为少。而六淫时毒，浸淫胞脉，扰乱L冲任;或情志郁结，气血暗耗，冲任失调，亦可促进本病的发生。王锡贞等25提出POF的主要病机是肾虚、冲任衰少。常兼有脾气虚弱、脾湿蕴遏、肝阴虚、肝郁、郁火、肝阳上亢、肝脾失调、气滞血瘀、心火上炎、水火不济等兼证。同时,药理研究显示补肾类的中药能提高垂体对下丘脑的反应改善内分泌调节功能；改善低雌激素环境，促卵泡发育成熟；改善机体的免疫功能，具有类似雌激素的作用，对于防治POF引起的闭经，以及伴随出现的围绝经期综合征的表现有较好的治疗作用，印证了POF发生与肾虚密切相关。【参考文献】lGoswami
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30、衰辨治初探(三)【摘要】肾精亏虚，冲任失调是卵巢早衰(POF)的病理基础。肝郁脾虚是POF的重要病理关键;瘀血痰凝是其病理产物。补肾填精，濡养冲任是治疗POF的根本;舒肝健脾，调畅气血是治疗关键。同时注重精神饮食调理。【关键词】卵巢早衰理论探讨辨证施治卵巢早衰(POF)是指妇女在40岁之前月经停闭，伴见围绝经期症候群，具有高促性腺激素和低雌激素特征的一种妇科疑难病1。正常妇女的绝经年龄是4555之间。1967年，MoraesRuehesn和JoneS将40岁前自然绝经称卵巢早衰。文献报道,40岁以前POF发生率为1%,30岁以前发生率为l%o,原发性闭经患者中PoF患病率为10%-28%,继发
31、性闭经患者中POF发生率为4%-18%2o本病近年发病率有逐年上升的趋势。POF患者面临更年期综合症，不孕症等一系列问题，必须加以重视。中医称之为“闭经”、“血枯”、“血隔”、“脏躁”、“不孕”等。1病因病机1.I肾虚是POF主要的病理基础1.Ll肾虚为致病之本肾为先天之本,藏精主骨生髓，为生长发育，繁殖后代之根本。肾气肾精充盈，天癸始至，任脉通，太冲脉盛,月经才能来潮。若先天之精不足，导致肾气亏虚，天癸亦竭，月经则不再潮至，亦能影响生殖功能。医学正传妇人科载：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。月经的生理活动，其主导在肾，调节在天癸，约束在冲任，藏泻在胞宫，所以其根在肾。傅青主女
32、科云：“经水出诸肾”、“经水早断，似乎肾水衰涸”、“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。肾气的盛衰直接关系到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态，成为主宰孕育之本，因此，认为本病的发生与肾精亏虚，冲任衰少密切相关。1.L2肾虚可致精神神经系统病症如感情淡漠，性情急躁，失眠乏力，思维减缓等。正如千金翼方卷十二.养老大例所说：“阳气日衰，损与日至，人力渐退，忘前失后，兴居怠情，计授皆不称心,视听不稳，多退少进，日月不等，万事零落，心无聊赖，健忘嗔怒，性情变异，食饭无味，寝处不安。”灵枢.海论曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫疫眩晕，目无所见，懈怠安卧。”1.1 .3肾虚可致性功能障碍，甚至不孕表现为阴道
33、干湿，性冷淡，影响夫妇感情。若精气不足，则性欲低下，男子阳痿早泄，女子宫冷经闭，均与元阳（肾阳）虚衰有关。“肾脏衰”、“精少”、“天癸竭”，生殖机能衰退，甚至消失。总之，有“天癸”便有子，无“天癸”便无子。而“天癸”的从无至盛到竭，是由肾中精气的盛衰所决定的。因此，肾的精气不足，则生殖机能和性功能减退或缺如。此外,肾虚可致肝虚，肝肾（乙癸）同源，二经同居下焦，精血互生，筋骨相连，其关系甚为密切。肾虚亦可致脾胃功能衰退，精血之源匮乏，肝脾肾衰则共同造成了机体整体功能衰退，产生POF的一系列临床症状。因此，肾虚是POF发病的病理基础。1.2 肝郁脾虚为PoF发病的促动因素，病理机转1.2.IPOF
34、常有精神症状，植物神经功能紊乱，多由肝气不舒，肝失调达，气机瘀阻所致。医骗：“郁者，滞而不通之义;百病皆生于郁，人若气血流通，病安以作。一有抑郁，当升不升，当降不降,当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”。若情志失调，肝郁不舒，情绪经常处于紧张状态，而致健忘，焦虑，失眠，头晕等症状发作。正如万氏女科中云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”。1.2.2脾虚而致气血虚弱失调是闭经不来的重要病理。饮食劳倦可致脾胃衰弱，气血来源匮乏。月经的主要成分是血，血的运行又依赖于气的推动,可见气血与月经的产生密切相关。而脾为气血生化之源，正如“谷气盛则血海满”。张锡纯说：“调其脾胃，使之多进饮食，以为生
35、血之本”。万氏女科中之：“妇人女子闭经不行，一则脾肾损伤，饮食减少，气耗血枯而不行”。由此可见，肝郁是引起PoF更年期症状的促动因素，脾虚是导致POF闭经的病理机转之一。1.3痰浊瘀滞是POF的病理产物，而影响月经的泌至PoF病人阴气自半，阳气衰微，动力乏源，各脏腑功能衰退，代谢下降，而致淤浊内停于体内，无法有效排出，形成本虚标实之证。一是因虚至瘀。王清任认为,血赖元气运行，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”二是久病成瘀，叶天土说：“经几年宿病，病必在络”。周学海也在读书笔记中提到：“盖大凡大寒，大热病后，脉络中必有推荡不尽之瘀血”。三是肝郁气结，血行瘀滞，冲任二脉瘀阻而致经
36、闭。四是脾失健运，湿聚成痰，脂膏与痰湿凝滞于下焦，冲任与胞脉受阻而致经闭，形成P0F。1. 4医源性因素亦可致POF人工流产手术不当，或多次人工流产，损伤肾气冲任，致肾气不足，精血匮乏，肝失所养，冲任俱虚，月经停闭。已有研究显示，人工流产是卵巢储备功能下降发生的危险因素之一，随着人工流产次数的增加，卵巢早衰的发病率增加。激素的滥用，特别大量应用孕激素（黄体酮）治疗月经不调，大多出现闭经。原因是大剂量应用黄体酮,抑制了内源性孕激素的产生，最后完全丧失，导致常年闭经。另外，放疗、化疗药物，损伤肾气冲任，导致本病发生。2辩证论治根据“治病求本”的原则，补肾填精，濡养冲任是治疗卵巢早衰的基本大法。罗元
37、凯认为“补肾具有提高雌激素水平,甚至兴奋下丘脑、垂体的作用，尚有促进生殖器血液循环的作用。”通过丰富的血液供应，提高卵巢、子宫的新陈代谢，从而促使卵巢、子宫的生长发育。3同时兼用调畅气血、健脾和胃、疏肝解郁、活血化瘀之法。1.1 补肾填精，濡养冲任是治疗POF的根本由于POF的病机根本是肾气衰少，精血不足，肾之阴阳失调，因而在整个治疗过程中，滋补肾气，濡养冲任是其核心所在。冲任由肝肾所主，肝藏血，肾藏精，可见病在肝肾，虚在精血。又精血互化，补血亦养精，养精而生血也。在治疗POF时，笔者常用熟地黄、白芍、女贞子滋养精血;枸杞子、菟丝子温润填精，杜仲、淫羊蕾温肾助阳，其目的在于协调阴阳，使阴生阳长
38、，温阳补火助其生化。此谓张景岳之“善补阴者，必于阳中求阴”之举。只有先天之本充实，肾气肾精气足，冲任盈满才是本病取效的关键。2. 2调畅气血，疏肝健脾是关键在治疗过程中，笔者用当归、丹参养血活血，动静结合，养活并举;重用党参以益气健脾，助生化气血之源;酌情加用柴胡、郁金、香附、枳壳等疏肝理气之品，以治疗POF的精神神经症状，如烦躁易怒等。兼有痰湿内阻者，用苍附导痰汤加减。3. 3在温补治疗后，兼顾它症,改善功能，适时通经在治疗的同时，患者若有经前乳胀、少腹胀痛、月经过期不至者,根据症候不同，常用通经之法治疗，或用桃仁四物汤加减，以活血化瘀通经;或用逍遥散加减，疏肝理气，活血通经;或用柏子仁丸加
39、减，交通心肾以通经。对无经兆之感者，应继续培补治疗。3结语综上所述，本病肾虚是发病的根本，同时兼有肝郁脾虚，血瘀痰凝等。在治疗中，注重辩证与辨病，宏观与微观，局部与整体相结合,全面而系统的治疗。笔者体会到:一是守方。只要辩证正确，不要轻易改变主攻方向。有形之精血难以速生，何况POF病人其功能与形体已早衰，只有慢慢滋补，缓图取效。待肾脾功能渐复，天癸泌至，任通冲盛，血海满溢之时，水道渠成，则经侯自会复常。切忌乱用破血通经之品，强迫月经来潮。否则，犹如向饥民索粮，不但无血可下，反而愈增其困，犯“虚虚”之戒。二是注意。“盛”与“通”的关系,灵活变通,否则欲速则不达，事与愿违。三是注重养血调肝，活血化
40、瘀，调畅情志，做好心理疏导。正如前人所言：“静能生水”，欲补肾者先宁心，处方时可加用合欢皮、炒枣仁，莲子心等宁心安神之品4o四是注意补肾与养血，补肾与降火相结合，如黄连合知母；阴中求阳，动静结合，如熟地合丹参;并酌用血肉有情之品，如紫河车。五是用药组方严谨，轻巧，全面协调。六是瘗后防复，用丸药维持，或配合中成药以及饮食调理等。参考文献1刘敏如，欧阳惠卿.实用中医妇科学(第2.版)M.上海:上海科学技术出版社,2010,4:242.2VegettW,MarozziA,ManfrediniE,etal.Premature,ovarian.FailureLJLMolceuEndocrinol,2000,1619(1):53-57.3罗元凯.罗元凯医集M.北京:人民卫生出版社，1990:40.4钱菁.滋肾调周法治疗妇科疾病撷菁J.江苏中医药，2007,39(2):39-41,
