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1、,调剂差错与防范,主要内容,1.药品调剂相关法律法规2.差错的危害,类型,分级3.调剂差错案例分析4.调剂差错防范,处方审核 药品调配（分包装）标签粘贴 发药（交待）每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主观、客观并存的医疗问题。,调剂差错,应该给的药 实际给的药三级综合医院评审标准实施细则(41535)1有差错分析制度和改进措施，定期进行差错防范培训。2调剂室年出门差错率001%。,保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止用药差错是药师的职责。,药品调剂相关法律法规,中华人民共和国侵权责任法第七章 医疗损害责任
2、 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。中华人民共和国药品管理法第四章 医疗机构药剂管理第二十七条医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。,处方管理办法第五章 处方的调剂第二十九条取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”；。第五十八条药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予
3、警告；并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。,药品调剂相关法律法规,医疗事故处理条例第一章 总则第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,药品调剂相关法律法规,给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失,差错的危害,美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。,差错的危害
4、,FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析41%病例存在给药剂量不当16%病例为给药错误10%病例是给药途径错误2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。,差错的危害,国内资料显示 药师引起的用药差错占总数的8.89%差错类型包括：药物调配差错（5.56%）药物监测差错（3.33%）,药物制备差错 给药技术性差错 药物变质性差错 监测性差错 顺应性差错 其他,处方性差错 忽略性差错 用药时间差错 无处方权医生差错 用药剂量差错 用药剂型差错,用药差错的类型,NCC MERP(美国药品差错报告和预防合作国家委员会)主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防,NCC MERP对用药差错分
5、为七个等级,A级：没有发生差错B级：差错没有造成患者损伤C级：差错造成患者额外的治疗监测，但没有改变患者生命 体征及损伤D级：差错造成患者额外的治疗监测，改变患者生命体征，但无损伤E级：造成患者需药物治疗或延长住院日F级：造成患者永久性伤害G级：造成患者死亡,差错类别(中国执业药师应试指南)：,A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生）B类：发生差错但未发给患者C类：差错发给患者但未造成伤害D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需 要采取措施预报和减少伤害E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院G类：差错导致患者永久性伤害H类：差错
6、导致患者生命垂危I类：差错导致患者死亡,用药差错按发生频率排列,剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品）剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片）给药途径错误,调剂差错案例分析,药品名称引起的调配差错案例,10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液,药品剂量引起的差错案例,1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次调配时按全量发出。2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。,处方：地高辛片0.25mg7片 每日1次 每次0.5片实发：地高辛片0.25mg7片 每日1次 每次2片小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）,误为：每次100mg
7、（每次1片）处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d 7（该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）,药品包装/规格引起的差错案例,发药交待与用药指导引起差错的案例,用法用量交待不清楚，造成病人误用饭前服、饭后服，空腹服用及两餐中间服用达喜应口嚼碎服不应口嚼碎服或掰开服的药品（肠溶制剂、包衣型长效制剂）氯化钾、乌洛托品、氯化铵应告诉病人用水化开或稀释后再服混悬剂应摇匀后用。（喷雾剂）,高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服）为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服）特殊包装药品（如：带定量旋钮）患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相同者）,防范给药设备的差错,1、自动药品单剂量摆药机 由于临床非整片口服
8、药品以及没做药盒的药品品种较多，造成外摆加药，产生摆错（漏摆）药品的隐患；同时由于自动摆药，药师对药粒外观准确识别能力下降，核对时不能及时发现摆错的药粒。认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒外观图”，反复温习，提高核对准确率。,2、药品智能存取机 多因上药错误而造成发药差错。应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核对后补药。整盒发药机能有效提高发药准确率。,3、静脉药物配置中心（PIVAS）,PIVAS差错的产生由以下几方面引起：（1）药师排药及核对药品时不仔细，混淆大输液和药品的规格、厂家，混淆外观相似的药品，针剂摆药机能有效提高准确率。（2）药师在输液标签上未对半量及胰岛素等特殊用
9、量药品做醒目标记，造成加药量出错，和核对忽略。交叉配置易引发配置错误（剂量）（3）药师对药品的药理作用、理化性质知识不全，造成药物与药物、药物与溶媒之间配伍禁忌（包括稳定性改变）。（4）无菌观念不强或简化消毒程序，导致输液污染，引发输液反应。（5）成品输液的不溶性微粒、漏液等未认真检查。,1、加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业道德规范。2、加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培训，更新 知识结构，强化安全意识。3、建立制定适合本院实际工作情况的调剂流程，建立并严格 执行规范的调剂操作规程；并注重多环节核对；是预防调剂差错的根本措施。4、合理调整药房布局；药品摆放有序（正确的贮藏条件
10、），对易混淆药品分开摆放、高危药品醒目标识，及时清理过 期药品，最大程度避免因人为因素造成的差错。5、引进合理用药系统，配置先进的硬件设备（自动药品单剂 量摆药机、药品智能存取机）,调剂差错防范,6、开设用药咨询窗口，为患者提供精细用药交待和用药指 导。7、建立药房用药差错登记、分析、处理制度。建议对用药差错当事人实行非惩罚性处理，鼓励其分析 差错原因，吸取教训，总结经验，目的是本单位不再发 生此类差错。8、促进药品生产的改进（说明书、包装）9、定期发布用药安全信息。10、引进药品条形码管理（药品条形码制将降低用药差错）。,小贴士：,建立高危药品的警示系统 高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示,WHO提倡（5R）：,正确的药品正确的剂量正确的时间正确的给药方法正确的病人,Thanks!,不足之处请各位专家指正！,
